Page 132 - 《中国药房》2022年4期
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者体温和实验室检查指标均逐渐恢复正常，复查血                              4 结语
        mNGS未见细菌、真菌，亦未再新发脑出血、四肢末端红                              曲霉菌性心内膜炎是一种罕见疾病，诊断困难、病
        斑、腰痛等症状。临床药师建议进行降阶梯治疗：将注                            情进展快且病死率极高。早期、精准的药物干预十分关
        射用伏立康唑钠改为伏立康唑片200 mg，bid；注射用米                       键。本病例中，临床药师全程参与了患者的诊断和治疗
        卡芬净钠减量直至停药。该患者使用伏立康唑片 200                           过程：在入院时，第一时间建议行血mNGS检测，为该患
        mg，bid单药治疗1周后，复查（1-3）-β-D-葡聚糖，结果提                   者的早期诊断和个体化治疗争取了时间；在治疗过程
        示较前略有升高。伏立康唑片 200 mg，bid 为药品说明                      中，密切关注患者的病情变化，及时调整治疗方案，从药
        书推荐剂量，临床药师考虑该患者体质量较大（入院时                            物作用机制、作用靶点和安全性等多方面考虑，建议伏
        95 kg），住院期间体质量虽有所下降但仍有 75 kg，因此                     立康唑联合米卡芬净进行抗真菌治疗；结合患者病情，
        按注射用伏立康唑维持剂量 4 mg/kg，q12 h 计算，将伏                    权衡利弊将米卡芬净调整至每天300 mg；密切关注用药
        立康唑片的剂量增加至300 mg，bid。10 d后，复查该患                     安全性，评估药物不良反应并给出合适的处理意见；出
        者（1-3）-β-D-葡聚糖水平已恢复至正常，遂予出院。临                       院后，坚持长期随访，提高了患者的用药依从性和用药
        床药师建议患者出院后继续口服伏立康唑片 300 mg，                         安全性。临床药师为该患者提供了从早期诊断、抗真菌
        bid维持治疗。                                            药选择、剂量调整到药学监护等全程化的药学服务，为
        3.4 药学监护                                            其制订了个体化抗感染治疗方案，并取得了良好的效
            本例患者联合应用了伏立康唑和米卡芬净，且米卡                          果，体现了临床药师的专业能力和服务水平，为FE的临
                                                            床治疗提供了思路。
        芬净剂量较大。治疗过程中，临床药师密切关注其用药
        的安全性。伏立康唑常见不良反应包括肝功能异常、视                            参考文献
                                                            [ 1 ]  刘晓琦，黄淑仪，刘菊娥，等.真菌性心内膜炎临床特征及
        觉异常、神经/精神障碍、皮肤及皮下组织异常等。米卡
                                                                 治疗方案选择[J].岭南心血管病杂志，2020，26（5）：589-
        芬净常见不良反应有胃肠道反应、过敏反应、心血管反
                                                                 592，602.
        应及溶血，还可能引起肝功能异常等。因此，临床药师
                                                            [ 2 ]  中华医学会心血管病学分会. 2014成人感染性心内膜炎
        密切监测患者肝功能变化，并建议治疗初期最好每3～5
                                                                 预防、诊断和治疗专家共识[J].中华心血管杂志，2014，
        天复查1次肝功能。《伏立康唑个体化用药指南》建议，当                               42（10）：806-816.
        患者GOT、GPT、ALP及γ-GGT中的任何1项超过5倍上                      [ 3 ]  ELLIS M E，AL-ABDELY H，SANDRIDGE A，et al. Fun-
        限时应立即停药 。本例患者 6 月 9 日时肝功能检测示                             gal endocarditis：evidence in the world literature，1965-
                       [9]
        GOT（25 U/L）和 GPT（29 U/L）正常，ALP（148 U/L）及                 1995[J]. Clin Infect Dis，2001，32（1）：50-62.
        γ-GGT（229 U/L）明显升高，但患者一般状态较好，无皮                     [ 4 ]  PATTERSON T F，THOMPSON G R 3rd，DENNING D
        肤、黏膜黄染或乏力、恶心等症状，临床药师权衡利弊后                                W，et al. Practice guidelines for the diagnosis and manage-
        建议给予注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸1周。于7月4日                                 ment of aspergillosis：2016 update by the Infectious Di-
                                                                 seases Society of America[J]. Clin Infect Dis，2016，63
        复查其ALP（109 U/L）和γ-GGT（54 U/L）均恢复正常，遂
                                                                （4）：e1-e60.
        停用注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸。直至出院时，复查该
                                                            [ 5 ]  WILSON M R，SAMPLE H A，ZORN K C，et al. Clinical
        患者 GOT、GPT、ALP 及γ-GGT 一直处于正常范围内。
                                                                 metagenomic sequencing for diagnosis of meningitis and
        米卡芬净对血管刺激较大，易导致静脉炎。临床药师叮
                                                                 encephalitis[J]. N Engl J Med，2019，380（24）：2327-
        嘱护士在输注过程中应注意调整输液速度，避免速度过                                 2340.
        快。在住院过程中，该患者未出现静脉炎、胃肠道反应                            [ 6 ]  RIKSEN N P. Trained immunity and atherosclerotic car-
        等不良反应。                                                   diovascular disease[J]. Curr Opin Lipidol，2019，30（5）：
            《曲霉病诊断和管理临床实践指南》建议，曲霉菌性                              395-400.
        心内膜炎应尽快手术并联合抗真菌药治疗，在手术切除                            [ 7 ]  汤进.抗真菌药物预防与治疗移植术后真菌感染的Meta
                                             [4]
        感染的瓣膜后，还应考虑终生抗真菌治疗 。在治疗过                                 分析[D].衡阳：南华大学，2018.
                                                            [ 8 ]  陈显振，潘炜华，廖万清，等.米卡芬净治疗侵袭性真菌病
        程中，临床药师曾多次与患者及其家属进行沟通，告知
                                                                 的临床进展[J].世界临床药物，2020，41（5）：334-337，
        其曲霉菌性心内膜炎的危险性以及坚持长期用药的必
                                                                 363.
        要性；出院时，也向患者详细告知了出院后的用药注意
                                                            [ 9 ]  陈恳，张相林，克晓燕，等.《伏立康唑个体化用药指南》
        事项，并坚持对其进行长期随访，协助其在门诊复查和
                                                                 解读[J].临床药物治疗杂志，2019，17（3）：47-52，78.
        开药，大大提高了患者的用药依从性，保证了其治疗效                                          （收稿日期：2021-11-18  修回日期：2022-01-07）
        果和用药安全。                                                                                  （编辑：孙 冰）


        ·506 ·  China Pharmacy 2022 Vol. 33 No. 4                                    中国药房    2022年第33卷第4期
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