Page 130 - 《中国药房》2022年4期
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和实施药学监护进行探讨，以期为 FE 的临床诊疗提供                          予注射用伏立康唑治疗后，患者体温较前有所下降，波
        思路。                                                 动于37.5～38.0 ℃，但主诉右下肢疼痛。5月16日，患者
        1 病例资料                                              诉球结膜红肿，眼科会诊考虑不排除真菌所致，给予那
            患者为男性，年龄为54岁，体质量为95 kg，主因“间                     他霉素滴眼液1滴，q4 h。5月18日晚，患者突然出现下
        断发热 2 个月，加重 10 d”于 2021 年 5 月 10 日入我院。              腹痛、腰背部疼痛、双下肢麻木，双下肢血压未测出，遂
        患者于 2 个月前出现体温增高，初始体温波动于 37.5～                       立即行主动脉增强 CT，结果显示，主动脉术后改变，主
        38.0 ℃；入院 10 d 前体温进一步升高，波动于 38.0～                   动脉粥样硬化，右侧髂总动脉、髂外动脉、双侧髂内动
        39.0 ℃。该患者于 2021 年 1 月 11 日曾因 A 型主动脉夹               脉、左侧股深动脉局部管腔显影连续性中断，左侧股浅
        层行升主动脉瘤部分切除伴人工血管置换术+全主动脉                            动脉内呈低密度，考虑双下肢血栓栓塞。5 月 19 日，患
        弓人工血管置换术+支架象鼻术+单乳房内动脉-冠状动                           者于全麻下行经皮双侧下肢动脉取栓术，术中将栓子送
        脉旁路移植术；2021 年 1 月 20 日因术后胸骨哆开，行开                    检。5月23日，病理检查回报：送检血栓为真菌菌团（曲
        胸探查术。为求进一步诊治，于 2021 年 5 月 10 日以“心                   霉菌可能性大）。5月22日，患者诉突发头部疼痛，遂立
        脏手术后”收入我院心血管外科。入院时，患者无意识                            即行头部CT，结果显示，新发蛛网膜下腔出血。临床药
        及肢体活动障碍，无头晕、头痛，无呕吐、腹痛、腹泻，无                          师会诊考虑患者FE（烟曲霉）诊断明确，且近日出现双下
        呕血及黑便，无尿频、尿急、尿痛，饮食、睡眠尚可，二便                          肢动脉血栓栓塞、蛛网膜下腔出血，存在血行转移感染
        正常，一般体力活动受限，近期体质量无明显变化。患                            灶，建议加用注射用米卡芬净钠100 mg，qd 联合注射用
        者既往有高血压史 1 年，血压最高达 160/100 mmHg（1                   伏立康唑 4 mg/kg，q12 h 抗真菌治疗，尽早手术切除感
        mmHg＝0.133 kPa），口服替米沙坦片 40 mg，每天 1 次，               染灶。但因患者半年内已行两次开胸手术，不宜再次手
        血压控制尚可；甲状腺功能减退3年，口服左甲状腺素钠                           术，遂积极强化药物治疗。5月22日至6月8日，接受注
        片 100 μg，每天 1 次；否认糖尿病、溃疡、青光眼、脑梗死                    射用米卡芬净钠联合注射用伏立康唑治疗后，患者体温
        等疾病史。                                               明 显 下 降 ，波 动 于 37.0～37.3 ℃ ，复 查 结 果 显 示 ，
            入院查体如下：体温 38.5 ℃，脉搏 77 次/min，呼吸                （1-3）-β-D-葡聚糖 260.7 pg/mL，较之前明显下降。但患
        20 次/min，血压 135/85 mmHg，一般状态尚可，神志清                  者于5月26日和6月5日先后于右侧臀部出现较密集的
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        楚，查体合作。辅助检查结果示白细胞9.0×10 L 、中性                       红斑及瘀点，并伴足部散在瘀点及瘀斑等。6月8日，患
                                                 －1
        粒 细 胞 72.2％ ，C 反 应 蛋 白 75.70 mg/L，降 钙 素 原           者突发言语不清，肢体活动迟缓，但意识清楚，遂紧急行
        0.004 4 ng/mL，（1-3）-β-D-葡聚糖（G试验）511.2 pg/mL；        头部CT，示其双侧基底节区、双侧放射冠区及右侧半卵
        主动脉增强计算机断层扫描（computer tomography，CT）                圆中心见多发斑片状低密度影，且患者再次出现高热，
        检查示升主动脉占位，考虑血栓或菌栓可能。                                体温达 38.5 ℃。临床药师建议将注射用米卡芬净钠剂
            入院诊断如下：（1）发热；（2）真菌感染（?）；（3）心脏                   量增加至 300 mg，qd。之后患者体温逐渐恢复正常，球
        手术后。                                                结膜红肿消失。6 月 9 日，肝功能检测示谷草转氨酶
        2 治疗过程                                             （glutamic-oxaloacetic transaminase，GOT，25 U/L）和谷丙
            患者入院后，医师第一时间申请临床药师会诊，临                          转氨酶（glutamic-pyruvic transaminase，GPT，29 U/L）正
        床药师考虑患者心脏手术后，高热，主动脉增强CT示血                           常，碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP，148 U/L）及γ-
        栓或菌栓可能，（1-3）-β-D-葡聚糖水平显著升高，遂建                       谷氨酰转肽酶（γ-glutamyl transferase，γ-GGT，229 U/L）
        议：（1）完善血宏基因组二代测序（metagenomic next-                  明显升高，但患者一般状态较好，无皮肤、黏膜黄染或乏
        generation sequencing，mNGS）、血培养、心脏彩超、胸部             力、恶心等症状，临床药师权衡利弊后建议给予注射用
        CT 等相关检查；（2）经验性给予注射用米卡芬净钠 100                       丁二磺酸腺苷蛋氨酸 1 g，qd。治疗 1 个月以来，患者未
        mg，qd+注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5 g，q8 h抗感染                    有新发脑出血、四肢末端红斑、腰痛等症状。7月10日，
        治疗。医师采纳建议，临床药师开始全程参与患者的治疗                           复查患者血mNGS提示未见细菌、真菌；复查（1-3）-β-D-
        过程。5月14日，mNGS回报：曲霉属（序列数3 140）烟曲                     葡聚糖为 85.7 pg/mL，已恢复至正常水平。临床药师建
        霉（序列数 293）相对丰度 97.99％；细菌、病毒、寄生虫、                    议将注射用伏立康唑改为伏立康唑片200 mg，bid；注射
        分枝杆菌等未检出。5 月 14 日，不同部位 3 套血培养结                      用米卡芬净钠剂量减至 100 mg，qd。7 月 23 日，复查
        果均为阴性。临床药师考虑患者为烟曲霉感染致FE的                           （1-3）-β-D-葡聚糖为 89.3 pg/mL，未见明显变化，患者亦
        可能性大，建议停用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠，将                            未再出现发热等症状，临床药师评估后建议停用注射用
        注射用米卡芬净钠更换为注射用伏立康唑，第 1 天 6                          米卡芬净钠，继续口服伏立康唑片 200 mg，bid。8 月 1
        mg/kg、q12 h，之后 4 mg/kg、q12 h 进行抗真菌治疗。给              日，复查（1-3）-β-D-葡聚糖为123.6 pg/L，略高于正常值，


        ·504 ·  China Pharmacy 2022 Vol. 33 No. 4                                    中国药房    2022年第33卷第4期
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