Page 85 - 《中国药房》2022年1期
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留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection frac-  成本-效果分析，比较HFrEF患者的两种治疗方案：标准
        tion，HFpEF）。钠-葡萄糖耦联转运体 2 抑制剂（sodium-               HF治疗联合恩格列净（恩格列净组）与标准HF治疗（标
        glucose linked transporter 2 inhibitors，SGLT2i）本身是一  准治疗组）。笔者基于EMPEROR-Reduced研究，并根据
        种糖尿病治疗药物，但近年来随着对其研究的深入，多                           疾病演化及转归过程设立了以下3个相互独立的健康状
        国最新的 HF 相关指南与共识均已经推荐其用于治疗                          态：稳定状态（alive）、住院状态（hospitalization）和死亡
        HFrEF [6－7] 。SGLT2i包括坎格列净、达格列净、恩格列净                状态（death）。根据中国 HF 患者注册登记研究（China-
        等上市药物。我国《慢性心力衰竭基层诊疗指南（2019                         HF），全国132家医院13 687例住院HF患者的平均年龄
        年）》已推荐达格列净用于治疗 HFrEF 。近年，Packer                    为（65±15）岁，现实中 HF 患者也以老年人居多；而且，
                                         [8]
        等 [9 － 10] 发布了恩格列净在 HFrEF 患者中的结局研究                 对于病死率较高的疾病，循环周期越短，研究结果的精
       （EMPEROR-Reduced），结果表明：在接受标准治疗的基                    确度越高。因此，本模型的模拟时限设定为 20 年，循
        础上联合恩格列净，可以改善 HFrEF 患者的心衰结局                        环周期设置为 1 个月，总计 240 个循环。EMPEROR-
       （无论是否伴有糖尿病），尤其能显著降低因 HF 住院的                         Reduced研究中入选患者的平均年龄约为67岁，故取预
        风险。这为 SGLT2i 在 HFrEF 患者中的使用增添了新                    期寿命86岁为模拟终止年龄。同时，本研究假设模型内
        证据。                                                人群接受固定治疗，且用药依从性为100％，并在整个模
            除治疗有效性外，经济效益也是医疗决策中的重要                         型的范围内保持药物的种类和剂量不变；所有患者进入
        因素之一。成本-效果分析是通过量化比较不同治疗策                           模型的初始状态都是稳定状态，患者在同一个循环周期
        略的治疗成本和有效性来评估药物价值的有效方                              内只能处于一种状态；发生住院的患者，其住院时间不
          [11]
        法 。目前，在我国尚未见到关于恩格列净治疗 HFrEF                        超过1个月；死亡状态为吸收态，即一旦进入死亡状态就
        的药物经济学评价研究。马尔可夫（Markov）模型是用                        不再向其他状态转移。HFrEF 患者状态转移的 Markov
        于研究系统中状态及状态转移的一种工具，在药物经济                           模型如图1所示。
        学评价中已被广泛用于长期慢性疾病的模拟。本研究
        运用Markov模型对恩格列净治疗HFrEF的方案进行成
        本-效果分析，评估恩格列净治疗 HErEF 是否具有经济
        性，从而为临床合理用药和医疗卫生决策提供循证
        依据。
        1 资料与方法
        1.1  临床数据
                                                                 图1   HFrEF患者状态转移的Markov模型
            本研究从卫生体系角度，根据 EMPEROR-Reduced
        研究数据进行分析。EMPEROR-Reduced研究共纳入了                     1.3  Markov模型参数
        20 个国家的 3 730 例 HFrEF 患者（含我国患者 134 例），             1.3.1  转移概率     本研究先根据EMPEROR-Reduced研
        将其随机分入恩格列净组（n＝1 863）或标准治疗组（n＝                      究中各健康状态下的患者数量，分别计算出患者的心血
        1 867）。所有患者均接受标准 HF 治疗方案（包括利尿                      管事件总死亡率、稳定状态死亡率、住院死亡率、稳定状
                                                                                                  [11]
        剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素 2 受体阻滞                         态住院率以及再住院率；之后参照既往研究 ，通过转
        剂、β受体阻滞剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂以及                          换公式获得本模型中的转移概率。转换公式为：r＝
                                                                                －rt
        盐皮质激素受体拮抗剂）；恩格列净组患者在此基础上                           －[ln（1－P）]/T；p＝1－e 。式中，r为瞬时发生率，P为
        加用恩格列净，每次 10 mg，每日 1 次；标准治疗组加用                     观察时限内的发生率，T 为观察时限，p 为 1 个循环周期
        安慰剂。该研究得出：与安慰剂相比，恩格列净降低心                           的转移概率，t为循环周期。HFrEF患者各健康状态的事
        血管死亡或因HF住院的复合结局风险比（hazard ratio，                   件发生率如表1所示、月转移概率如表2所示。此外，在
        HR）为 0.75，95％置信区间（confidence interval，CI）为         本模型的模拟过程中，笔者加入了非心源性死亡概率，
        0.65～0.86（P＜0.001）；其中，降低因 HF 住院结局的 HR              即基础死亡概率，根据《中国卫生健康统计年鉴2020》可
        为0.69，95％CI 为0.59～0.81（P＜0.001），但对心血管死             知：年龄段为 67～69 岁人群的月非心源性死亡概率为
        亡结局未见明显获益（HR＝0.92，95％CI 为 0.75～1.12，               0.000 82，70～74 岁人群为 0.001 03，75～79 岁人群为
                 [9]
        P＜0.001） 。                                         0.001 43，80～84 岁人群为 0.002 91，85～86 岁人群为
                                                                  [12]
        1.2  Markov模型的构建                                   0.008 22 。因基础死亡概率对于两组患者来说是一致
            本研究应用 Excel 2019 软件构建 Markov 模型进行              的，故未在表格中呈现。


        中国药房    2022年第33卷第1期                                               China Pharmacy 2022 Vol. 33 No. 1  ·75 ·
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