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疗），用药助手 APP 中分级是“严重”。但是用药助手 了医师对前置审核工作的信任感与执行力度，又保障了
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APP 中的参考文献质量较低，故综合考虑各项证据级 患者的安全用药 。
别，我院最终将他克莫司与伊曲康唑的相互作用继续采 3.7 及时更新维护系统数据库
用红灯警示，即不推荐合用；若必须合用时，他克莫司剂 为及时维护系统数据库，我院药学部特增设了信息
量应减少30％～50％，并密切监测患者的血药浓度和肝 药师岗位，负责药品目录与相关信息的收集、整理、药品
[29]
肾功能。将与螺内酯的相互作用降级为橙灯提醒，不再 再评价以及系统审核规则的维护和更新 。2019 年 12
提交至药师端审核，仅在医师端提醒治疗中需注意监测。 月起，我院开始执行国家组织的药品集中采购，对于集
3.5 结合实验室检查报告进行审核 中采购的药品，需要及时在 PASS 系统中导入药品信息
检验信息系统会实时传送结果至 PASS 系统，方便 并建立审核规则，避免因信息缺失导致审查疏漏引发医
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PASS系统获取最新的实验室检查结果以判断患者的肝 疗事故 。准确、完善的药品信息库是建立审核规则库
肾功能，给出药物遴选和剂量调整的审核建议。如，除 的基础和前提，而审核规则的准确性是系统审核功能正
常运行的保障，也是 PASS 系统能够提高临床用药合理
肾移植和透析治疗的患者外，若成人患者（＞18岁）血肌
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性的核心所在 。
酐＞200 μmol/L、儿童（≤18 岁）血肌酐＞140 μmol/L，
3.8 增加患者教育内容
PASS 系 统 将 给 出 CNI 剂 量 调 整 建 议 ，即 剂 量 减 少
有研究表明，除化学药外，葡萄柚、柚子中的呋喃香
25％～50％；若患者肝功能轻中度异常，即丙氨酸转氨
豆素，石榴、银杏中的槲皮素以及五味子、黄连中的小檗
酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）＜3 倍正常上限值
碱等成分均会抑制CYP3A4、P糖蛋白（P-gp）活性，增加
（ULN），PASS系统则建议临床需监测CNI血药浓度，适
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环孢素的血浆暴露量 ；贯叶连翘（国外又名“圣约翰
时开启保肝治疗；若重度异常（ALT 或 AST≥3 ULN），
草”）中的贯叶金丝桃素等成分可够诱导CYP酶，使CNI
PASS 系统将给出“减少剂量，同时进行保肝治疗，必要
血药浓度降低 。可将以上食物和中药设置成患者教
[33]
时停药”的建议 [25－26] ，详见图3。
育内容，提醒医师告知患者服用CNI时不宜同时服用以
●
● 判断条件 上食物和中药。
判断条件
分支条件
是 分支条件
开始 患者信息。疾病名称 不
患者信息。年龄 综上所述，通过对 CNI 审核规则的使用、修改和完
▲
包括移植、透析
善，我院药学部总结出 PASS 系统中 CNI 药物的审核规
● 判断条件 则和审方要点，详见表1。
●
判断条件
是 检验信息。检验指标＝{[“组”：“血肌酐：≥140 μmol/L”]，[“组”： ≤18岁
表 1 我院 PASS 系统中 CNI 药物的审核规则和审方
“血肌酐：≥140 μmol/L”]，[“组”：“血肌酐（干化学法）：≥140
μmol/L”]，[“组”：“血肌酐（干化学法）：≥140 μmol/L”]} 要点
Tab 1 Review rules and points of CNI drugs in PASS
●
判断条件
● 判断条件
system
是 检验信息。检验指标＝{[“组”：“血肌酐：≥200 μmol/L”]，[“组”： ＞18岁
“血肌酐：≥200 μmol/L”]，[“组”：“血肌酐（干化学法）：≥200 项目 他克莫司 环孢素
μmol/L”]，[“组”：“血肌酐（干化学法）：≥200 μmol/L”]} 适应证 肝移植、肾移植、心脏移植、胰腺移植、 肾移植、肝移植、胰腺移植、心脏移植、肺移
角膜移植、肺移植、小肠移植、骨髓移 植、角膜移植、骨髓移植、内源性葡萄膜炎、
审核结论
审核结论 植、银屑病、类风湿关节炎、膜性肾小 类风湿关节炎、银屑病、系统性红斑狼疮、狼
警示信息：患者存在肾功能损伤，建议监测血药浓度，必要时将剂量 球肾炎、狼疮肾炎、肾病综合征、克罗 疮肾炎、多发性肌炎、皮肌炎、溃疡性结肠
减少25％～50％ 恩病、重症肌无力、扁平苔藓、多发性 炎、再生障碍性贫血、重症肌无力、肾病综合
警示级别：
肌炎、皮肌炎、再生障碍性贫血、成人 征、类风湿关节炎、干燥综合征
斯蒂尔病
挂接药品：他克莫司胶囊<普乐可复>、他克莫司胶囊<福美欣>、环
最大单次剂量 10 mg 500 mg
孢素软胶囊<新山地明>、环孢素软胶囊<新赛斯平>
给药频次 单日1～2次
图3 结合实验室检查报告的PASS系统审核规则举例 给药途径 口服、鼻饲
妊娠期 可服用最低有效剂量
Fig 3 Examples for review rules for PASS system
哺乳期 可以服用
combined with laboratory inspection report 药物相互作用 避免：利福平、伏立康唑、泊沙康唑、利托那韦、克拉霉素、卡马西平
谨慎：螺内酯、胺碘酮、波生坦、地尔硫
3.6 完善问题描述内容 肝功能 肝功能轻中度异常（ALT或AST＜3 ULN）：监测血药浓度，并根据需要调整剂量；重度
针对他克莫司与伏立康唑联合用药红灯提示的问 异常（ALT或AST≥3 ULN）：建议减少剂量并进行保肝治疗，必要时停药
题内容描述，可按照“作用机制+临床后果+临床建议”的 肾功能 成人血肌酐＞200 μmol/L、儿童血肌酐＞140 μmol/L时，需减量25％～50％
药学监护 血药浓度、血压、肾功能、肝功能、感染
模板，修改为：“伏立康唑可抑制他克莫司经CYP3A4代 患者教育要点 定期监测血药浓度，服药期间不宜饮酒，避免或少量食用葡萄柚、柚子、石榴，若同时
谢，使两者血药浓度均升高，药效、毒性均增强，联用时 服用中药或保健品，需告知医师
需将他克莫司的剂量减少50％～80％，并监测患者血药 4 规则修改前后PASS系统审核警示情况比较
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浓度和肝肾功能” 。此描述可简洁、清晰地传达处方 随机抽取 2019 年第 4 季度（规则修改前）和 2020 年
中存在的不合理问题并给出审核建议，由被动地辅助医 第4季度（规则修改后）含CNI的门诊处方和住院医嘱各
师修改处方，改为主动地向医师提供参考建议，既增强 3 000份，对比规则修改前后PASS系统的审核警示情况
·2274 · China Pharmacy 2021 Vol. 32 No. 18 中国药房 2021年第32卷第18期