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院的用药情况进行实时监测。PASS 系统审核效率高，                          疗用剂量 0.15～0.3 mg/kg；再如，“环孢素软胶囊 200
        可实现 24 h 在线审核，且规则设置灵活，然而实践发现                        mg，bid，静脉滴注”这一处方中环孢素是胶囊剂，禁止用
        该系统尚存在系统兼容性、审核规则适宜性等问题，导                            于静脉给药，故其给药途径有误。但上述处方经 PASS
        致临床接受度不高。钙调磷酸酶抑制剂（calcineurin in-                   系统审核后并未被拦截，仅以红灯或黑灯警示，审方药
        hibitor，CNI）是通过抑制钙调磷酸酶参与 T 细胞活化过                    师在线时可以拦截此类不合理处方，但是药师不在线时
        程从而发挥免疫抑制作用的一类药物，主要包括他克莫                            医师可双签字后强制执行该医嘱，若患者按上述不合理
        司和环孢素，被广泛用于移植术后抗排异反应，能显著                            处方用药后可能出现肝、肾、血液系统损害等不良反应，
        改善患者的生活质量和长期存活率                [3－4] 。但是CNI药物       甚至造成致死性不良结局，严重危及患者安全                   [12－13] 。
        治疗窗窄、个体差异大，约83％的患者会出现不良反应，                          2.3 禁忌证审核存在假阳性情况
        影响患者用药安全 ，因此如何规避用药风险是临床关                                由于 PASS 系统不能对多个诊断进行综合识别，当
                         [5]
                     [6]
        注的重点之一 。基于此，本研究以 CNI 为例，对 PASS                      诊断中既有适应证又有禁忌证时，会警示禁忌证，导致
        系统在审核含CNI药物处方时的规则问题进行总结，并                           假阳性审核结果。如患者诊断为“急性白血病伴缓解、
        进行修改和完善，以期提高我院的合理用药水平。                              骨髓移植术后”或“尿毒症、肾移植状态”，系统警示该处
        1 我院处方审核模式介绍                                        方存在用药禁忌，即“恶性肿瘤/肾功能异常时不推荐使
            我院使用的是四川美康医药软件公司开发的PASS                         用环孢素”。然而，环孢素的适应证即“用于移植物抗排
                                                                         [14－15]
        系统，其内置数万条通用审核规则。医师开具的处方按                            异反应的治疗”          ，该处方实际为合理处方。
        二审制进行审核，即首先通过 PASS 系统内置通用规则                         2.4 药物相互作用未按严重程度分级警示
        进行审核，审核通过的处方用蓝灯表示，可进入打印缴                                他克莫司经细胞色素 P450 （CYP）中的 CYP3A 代谢，
        费环节。审核不通过的处方按严重级别由高到低分别                             而伊曲康唑是CYP强抑制剂，会使他克莫司的血药浓度
                                                                        [16]
        用黑灯、红灯、橙灯区分，当药师登录审方工作系统（我                           平均升高83％ ；他克莫司和螺内酯均有升高血钾的不
        院审方药师周一至周五8：00－11：30和14：00－17：30在                   良反应，但相关研究发现患者血钾升高多与他克莫司高
                                                                                                         [17]
        线）时，该类处方会传递至审方药师端进行人工二次审                            剂量有关，而与螺内酯协同保钾作用的相关性较小 。
        核，药师根据处方内容和 PASS 系统提示的不合理问题                         由此可见，他克莫司与上述两种药物的相互作用关系及
        进行判断，予以“修改处方”“双签字后可执行”“通过”等                         程度并不相同，而PASS系统将他克莫司与伊曲康唑、螺
        3种操作。其中，医师修改后的处方需要再次经PASS系                          内酯的相互作用均给予红灯警示，易导致医师对警示信
        统审核，直至判定合理，方可打印缴费。当药师未登录                            息产生视觉疲劳而忽略重要内容 。
                                                                                        [18]
        审方工作系统时，PASS 系统会将该类处方返回至医师                          2.5  患者肝肾功能判断不准确
        端，医师可选择修改处方或者双签字后强制进入打印缴                                PASS系统主要通过提取诊断中的关键词判断患者
        费环节。                                                肝肾功能，若诊断中含“肝功能不全”“慢性肾功能不全”
        2 PASS系统审核存在的问题                                     等，PASS系统虽会判定患者肝肾功能异常，但不能明确
            我院审方药师在日常人工审核处方、查看 PASS 系                       其肝肾功能损害的程度，或者并非患者实时的肝肾功能
        统审核CNI处方的不合理问题描述、处方专项点评等工                           状态，故无法根据患者最新的肝肾功能检查结果进行给
        作中发现PASS系统存在如下问题：                                   药剂量提示。
        2.1  对不合理处方的判断过于严苛                                  2.6  问题描述冗长
            如患者诊断为“再生障碍性贫血”，PASS 系统给予                           PASS 系统对部分问题的描述内容过于冗长、不简
        红灯警示——“他克莫司适应证与患者诊断（再生障碍                            练，且无具体临床建议，易导致医师视觉疲劳，对 PASS
        性贫血）不相关，可能存在超适应证用药”。目前，已有                           系统审核意见的信任度下降。如他克莫司与伏立康唑
        专家共识和文献证实他克莫司可以用于治疗再生障碍                             联用时，系统警示内容为“伏立康唑为 CYP3A 抑制药，
        性贫血，且效果较为理想，不良反应较少                  [7－8] ，但是他克     可抑制他克莫司经CYP3A4代谢，故合用可使他克莫司
        莫司药品说明书的适应证中尚未添加再生障碍性贫血，                            血药浓度升高、药理作用和相关毒副反应增强，应避免
        而 PASS 系统内置的审核规则主要参考药品说明书，因                         合用，若必须合用应密切监测他克莫司的血药浓度，并
        药品说明书存在局限性与滞后性，故以药品说明书为准                            根据需要减少他克莫司的剂量”。上述警示内容较多，
        判断不合理处方可能过于严苛，导致系统警报过多，给                            信息量太大，但此类患者具体应减少多少剂量，系统却
        临床用药带来不便        [9－11] 。                            未给出建议。
        2.2  审核规则不严格                                        2.7 系统数据库信息不全面或存在错误
            一些用法用量和给药途径不合理的处方未被PASS                             PASS系统还存在药品信息不全面或录入药品信息
        系统审核拦截：例如，“他克莫司胶囊100 mg，bid，po”这                    错误等问题，导致给予错误警示或无法对该药品进行合
        一处方中他克莫司的剂量远远超过肾移植术后规定治                             理性审查。如某9岁患儿诊断为“复发性葡萄膜炎”，医


        ·2272 ·  China Pharmacy 2021 Vol. 32 No. 18                                 中国药房    2021年第32卷第18期
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