Page 110 - 中国药房2021年11期
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次，未见明显临床获益 。因此，提高亚叶酸钙解救效 注射液，医师采纳。本例患者接受HD-MTX后第15天，
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率的方法应是每次增加给药剂量，并根据甲氨蝶呤血药 医师将控制癫痫发作的药物由丙戊酸钠静脉滴注调整
浓度个体化调整剂量。本例患者用药后第2天出现尿量 为丙戊酸钠缓释片 0.5 g，每日 1 次，口服。但药师与患
减少、双下肢水肿、血清肌酐值上升至294 μmol/L，予加 者沟通后发现，患者因自觉癫痫症状控制可，并未按时
大水化、碱化力度并增加亚叶酸钙剂量至100 mg仍无效 服用丙戊酸钠片。药师对患者进行用药教育，嘱患者继
果。患者继续少尿，双下肢显著水肿，血清肌酐值呈进 续按时服用抗癫痫药物，并对患者进行药学跟踪随访。
行性升高。测得其甲氨蝶呤给药后 44 h 的血药浓度为 患者接受并按时用药，癫痫症状控制良好，精神恢复
16.14 μmol/L，属甲氨蝶呤严重排泄延迟，故继续增加亚 正常。
叶酸钙剂量至1 000 mg，并采用血液透析等清除甲氨蝶 4 结语
呤，直至甲氨蝶呤血药浓度缓慢下降至 0.061 μmol/L。 患者因中枢弥漫大 B 细胞淋巴瘤使用 HD-MTX 化
该例患者甲氨蝶呤给药后16 h给予亚叶酸钙解救，初始 疗后，出现严重排泄延迟和 ARF，后出现癫痫发作。药
给药剂量为 50 mg，后因排泄延迟，增加亚叶酸钙至每 师发现该患者出现甲氨蝶呤中毒后，积极参与患者的诊
6 h 1 000 mg，静脉滴注仍效果不佳。血液透析联合其他 疗过程，查阅相关资料和文献，为临床医师进行文献汇
治疗方法可有效清除甲氨蝶呤，治疗其排泄延迟和导致 报，包括甲氨蝶呤的作用机制和可能的毒副反应及应对
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的ARF 。本例患者采用血液透析后，甲氨蝶呤血药浓 措施、亚叶酸钙解救时机和剂量调整等；及时建议医师
度缓慢下降，尿量和血清肌酐值逐渐恢复至正常。因 监测甲氨蝶呤血药浓度和患者尿液 pH，监护患者治疗
此，考虑排除患者的亚叶酸钙解救方案可能对甲氨蝶呤 过程。通过加大水化、碱化力度，增加亚叶酸钙解救剂
排泄延迟带来的影响。 量以及进行血液透析等对症治疗，患者甲氨蝶呤血药浓
3.3 患者癫痫发作的处理 度缓慢降低、尿量逐渐增加、水肿减轻、血清肌酐值逐渐
患者出现甲氨蝶呤排泄延迟后，予增加水化、碱化 恢复正常。该病例提示，HD-MTX排泄延迟的发生是多
力度，增加亚叶酸钙解救剂量，并行血液透析。患者精 个风险因素并存的结果，因此在应用 HD-MTX 前，应综
神有所好转，尿量增多，水肿减轻，血清肌酐值也有所下 合评估患者用药风险；在患者用药过程中，应确保足够
降，却在化疗第13天出现癫痫大发作。对于患者而言， 的水化和碱化等预防措施；在发生甲氨蝶呤排泄延迟及
须考虑其发作原因是由于原发病出现进展，还是所用药 ARF后，应依据甲氨蝶呤血药浓度合理调整亚叶酸钙剂
物导致。患者为中枢弥漫大 B 细胞淋巴瘤，癫痫发作 量，确保解救剂量足够、解救有效。临床药师在患者发
后，行头颅 MRI 检查示右侧大脑半球多发病变伴出血， 生相关不良反应后，及时与患者沟通，对患者进行用药
且头颅 CT 扫描检查未见新发出血灶，故并非原发病出 教育，提升了患者口服碳酸氢钠片及丙戊酸钠缓释片的
现进展所致。若考虑药物因素引起癫痫发作，须明确相 用药依从性，确保治疗的有效性。此外，药师建议患者
关药物。由于亚叶酸钙解救剂量达到每 6 h 1 000 mg， 首次使用HD-MTX之前可进行相关基因检测，以指导个
静脉滴注，总剂量达到4 g，故临床医师怀疑为亚叶酸钙 体化给药。
剂量过大导致。但药师查阅相关资料及文献，并无证据 药师后期总结该患者的诊疗过程，发现仍有可改进
表明大剂量亚叶酸钙会引起中枢神经系统毒副反应，故 之处：未监测患者甲氨蝶呤给药后 24 h 的血药浓度，未
建议继续行亚叶酸钙解救治疗，医师采纳。甲氨蝶呤会 能及时发现甲氨蝶呤排泄延迟，未尽早重视患者用药依
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引起中枢脑病等中枢神经系统毒副反应 ，该患者出现 从性。对使用HD-MTX患者，临床药师应提醒临床医师
甲氨蝶呤排泄延迟、甲氨蝶呤血药浓度高，因此怀疑脑 及时监测患者的甲氨蝶呤血药浓度，建立危急值及时报
脊液中甲氨蝶呤血药浓度可能过高，从而诱发癫痫发 告系统，以便尽早充分水化、碱化并采用大剂量亚叶酸
作。药师查阅文献发现，甲氨蝶呤治疗中枢神经系统淋 钙解救。患者口服碳酸氢钠依从性不佳，尿液 pH 一直
巴瘤的脑脊液浓度通常≥1 μmol/L，且在甲氨蝶呤给药 处于较低水平，未能到达预期碱化目标；口服丙戊酸钠
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36 h后浓度不易测得 。本例患者虽未测定脑脊液中甲 片依从性低，可能导致患者癫痫发作。药师发现问题
氨蝶呤浓度，但甲氨蝶呤给药后 284 h（癫痫发作当日） 后，及时对患者及家属进行用药教育，告知患者依从用
的血药浓度为1.343 μmol/L，远超过正常值，考虑甲氨蝶 药的重要性。在今后临床工作中，药师应积极对医护人
呤引起中枢脑病的可能性较大。由于维生素 B6注射液 员进行宣教，促使医护人员对甲氨蝶呤的血药浓度监测
和维生素 C 注射液可缓解甲氨蝶呤引起的中枢神经系 有更深刻的认识；并尽早与患者沟通，密切监护患者用
统毒副反应 ，故药师建议医师在应用地西泮镇静、丙 药过程，及时对患者及家属进行用药宣教，改善患者用
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戊酸钠抗癫痫的同时加用维生素 B6注射液和维生素 C 药依从性，保证安全合理用药。
·1380 · China Pharmacy 2021 Vol. 32 No. 11 中国药房 2021年第32卷第11期
