Page 107 - 中国药房2021年11期
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美拉唑肠溶胶囊20 mg，口服护胃+盐酸托烷司琼氯化钠 10月25日，测得患者甲氨蝶呤给药后164 h的血药
注射液5 mg，静脉注射止吐+双环醇片25 mg，每日3次， 浓度为 2.64 μmol/L；血清肌酐升高至 626 μmol/L，尿液
口服保肝+5％碳酸氢钠注射液125 mL，静脉滴注碱化+ pH 6.0，患者仍少尿且左侧肢体高度浮肿。医师将患者
复方氯化钠注射液 500 mL，静脉滴注水化等对症支持 的亚叶酸钙解救剂量调整为每6 h 500 mg，静脉滴注。
治疗。 10月29日约23：00，患者出现颜面部抽搐伴口齿不
10 月 18 日，患者予甲氨蝶呤 6 g，静脉滴注（维持 4 清，经神经内科和脑外科会诊后给予丙戊酸钠 0.4 g，静
h）治疗；甲氨蝶呤静脉滴注结束12 h后，每6 h予以亚叶 脉注射对症治疗。24：00时，患者出现癫痫大发作，持续
酸钙 50 mg，静脉注射解救。临床药师建议医师在甲氨 时间约 1 min，立即予吸氧、心电监护，查血气、血常规、
蝶呤给药当日同时予静脉滴注碳酸氢钠和口服碳酸氢 肝肾功能、电解质和心肌酶谱。血气分析提示患者代谢
钠，但医师仅予静脉滴注碳酸氢钠进行碱化。临床药师 性酸中毒，B型钠尿肽16 800 pg/mL；予地西泮10 mg，静
建议监测甲氨蝶呤给药后 24 h 的血药浓度和尿液 pH， 脉注射镇静+丙戊酸钠0.8 g，静脉滴注控制癫痫+碳酸氢
并根据血药浓度监测结果和尿液pH调整亚叶酸钙解救 钠 250 mL，静脉滴注纠正酸中毒。头颅磁共振成像
和水化、碱化措施，医师未采纳。药师对患者进行用药 （MRI）提示患者右侧大脑半球多发病变伴出血，头颅电
教育，嘱患者多饮水。 子计算机断层扫描（CT）检查未见新发出血灶。医师怀
10月19日约15：00，患者出现体温升高，达38.4 ℃， 疑亚叶酸钙剂量过大致癫痫发作。临床药师查阅资料，
伴畏寒、寒战。对其进行物理降温、抽血培养和血常规、 未见相关证据，建议医师继续行亚叶酸钙解救治疗，同
肝肾功能等相关检查后，医师予以莫西沙星 0.4 g，静脉 时建议加用维生素 B6注射液和维生素 C 注射液缓解中
滴注抗感染+甲泼尼龙40 mg，静脉注射抗炎。实验室检 枢神经系统毒副反应。医师采纳上述建议。
查结果示血清肌酐值为 294 μmol/L。患者尿量显著减 10月30日，测得患者甲氨蝶呤给药后284 h 的血药
少（至当晚 21：00 仅约 100 mL），双下肢中度水肿，考虑 浓度为1.343 μmol/L，较前有所下降，但仍不理想。继续
为药物引起的 ARF。医师将亚叶酸钙解救剂量增加至 予水化、碱化，医师将亚叶酸钙解救剂量调整为每 3 h
每6 h 100 mg，静脉注射；并予托拉塞米20 mg，静脉注射 200 mg，静脉滴注。
利尿+亚叶酸钙 1 mg/mL，漱口预防黏膜炎。临床药师 10 月 31 中午，患者突然出现血压升高，最高达 198/
再次建议监测甲氨蝶呤血药浓度和尿液pH，测得患者甲 123 mmHg；予呋塞米20 mg，静脉注射利尿+硝酸异山梨
氨蝶呤给药后44 h的血药浓度为16.14 μmol/L，远超过正 酯20 mg，微泵降压。经对症处理后，患者血压降至165/
常标准值，进一步提示甲氨蝶呤排泄延迟引起 ARF；测 99 mmHg。腰穿测得患者脑脊液压力为 220 mmH2O
得尿液pH 5.0，提示碱化量不足。临床药师建议将静脉 （1 mmH2O＝0.009 75 kPa）；予伊布替尼胶囊 420 mg，每
滴注5％碳酸氢钠注射液由125 mL增加至250 mL，并同 日 1 次，口服控制原发病+注射用阿糖胞苷 80 mg，鞘内
时予患者碳酸氢钠片1 g，每日3次，口服；医师采纳。同 注射+地塞米松磷酸钠注射液 5 mg，鞘内注射；同时，予
时，临床药师建议进行基因检测，医师采纳，予检测 丙戊酸钠缓释片0.5 g，每日1次，口服；停用静脉滴注药
SLC19A1、SLCOB1、ABCC2和MTHFR基因相关位点。 物丙戊酸钠。11月1日，临床药师发现患者自觉癫痫控
10 月 20 日，患者亚叶酸钙解救剂量继续调整增加 制可，停用口服抗癫痫药丙戊酸钠片。药师及时对患者
至每 6 h 1 g，静脉滴注；利尿剂调整为呋塞米 20 mg，静 进行用药教育，患者接受，并继续按时按量服药。
脉注射+呋塞米40 mg，微泵。 11月4日，患者甲氨蝶呤血药浓度较前下降，甲氨蝶
10月21日，测得患者甲氨蝶呤给药后68 h的血药浓 呤给药后380 h（11月3日）的血药浓度为0.412 μmol/L；
度为9.10 μmol/L。实验室检查结果示：总蛋白 48.3 g/L， 左侧肢体水肿较前显著缓解。再次予注射用阿糖胞苷
白蛋白 25.7 g/L，血清肌酐升高至 550 μmol/L。患者仍 80 mg，鞘内注射+地塞米松磷酸钠注射液 5 mg，鞘内注
少尿，左侧肢体及阴囊高度水肿，尿液 pH 6.0。予患者 射+亚叶酸钙解救剂量调整为每4 h 100 mg，静脉滴注。
肾衰宁颗粒5 g，每日3次，口服护肾，并开始行血液透析 11 月 8 日，患者每日尿量较前明显增多，左侧肢体
治疗。临床药师查阅文献资料，发现低蛋白血症也可能 及阴囊水肿较前缓解，但肾功能恢复延迟于尿量恢复，
引起肾功能损伤，建议予白蛋白营养支持治疗。医师采 故继续行血液透析。患者血压较前有所下降，故予每日
纳，予患者人血白蛋白50 mL，静脉滴注。临床药师在对 2次氨氯地平片5 mg，口服控制血压。
患者药学监护的过程中发现，患者口服碳酸氢钠片用药 11月12日，患者一般情况尚可，甲氨蝶呤血药浓度
依从性不佳。药师对患者用药教育，指导患者将碳酸氢 持续下降，甲氨蝶呤给药后 572 h（11 月 11 日）的血药浓
钠片碾碎服用；患者接受并在药师指导下按时服药。 度为0.061 μmol/L，肾功能逐渐恢复，脑脊液压力恢复正
中国药房 2021年第32卷第11期 China Pharmacy 2021 Vol. 32 No. 11 ·1377 ·
