Page 100 - 《中国药房》2020年22期

2.3.6 病死率 7项研究 [15-16，22，24-25，30，33] 报道了病死率，各 3 讨论
研究间无统计学异质性（P＝0.38，I ＝6％），采用固定效 万古霉素在临床应用广泛，对革兰氏阳性菌有强大
2
应模型进行 Meta 分析，详见图 9。Meta 分析结果显示， 的杀灭作用，尤其对 MRSA、MRSE、肠球菌等所致的严
[2]
两组患者的病死率比较，差异无统计学意义[RR＝1.03， 重感染的治疗效果较好 。该药主要通过抑制细菌细胞
95％CI（0.78，1.35），P＝0.83]（因文献[25]中有患者转院 壁的合成、损伤细菌细胞膜，抑制细菌 RNA 合成而发挥
[1]
治疗，未能进行随访，故两组患者例数与表1不同）。 抗菌作用 。万古霉素常见的给药方式包括IIV和CIV，
且输注速度不宜过快，输注速度过快是发生红人综合征
的主要原因，临床使用时建议每克万古霉素至少需加入
溶剂 200 mL ，滴注时间不少于 1 h，或最大滴速不高于
[35]
10 mg/L 。万古霉素治疗窗窄，血药浓度过低无法达到
治疗效果且易导致耐药，血药浓度过高则易引起耳肾毒
性 。因此，临床应用时需注意控制输注速度，加强血
[36]
图9 两组患者病死率的Meta分析森林图 药浓度监测，以保障安全合理用药。
Fig 9 Forest plot of Meta-analysis of the mortality in AUC/MIC≥400 是预测万古霉素临床疗效的最佳
2 groups 指标，但因其实际操作复杂，故临床将谷浓度作为AUC/
2.4 发表偏倚分析 MIC≥400 的替代指标 [5-6] 。但有研究认为，谷浓度与
以研究较多的主要疗效指标目标浓度达标率为对 AUC 的相关性不高，15～20 mg/L 的谷浓度不能作为
象绘制倒漏斗图，结果见图10。由图10可见，除有两个 AUC/MIC≥400的替代指标 。因此，通过监测AUC来
[37]
研究散点在倒漏斗线上外，其余各研究散点均在倒漏斗 调整万古霉素的给药方案更为可靠。本研究结果显示，
图范围内，左右两边基本对称，提示本研究存在发表偏 试验组患者目标浓度达标率和 AUC/MIC≥400 达标率
倚的可能性较小。 均显著高于对照组。这提示，万古霉素CIV更易达到疗
0 SE（log[RR]） 效靶值。但由于两组患者的目标浓度达标指标不统一
（对照组为稳态谷浓度，试验组为稳态坪浓度），使得结
0.1
果有一定的偏倚，而AUC/MIC≥400达标率更能准确反
0.2
映两种输注方式的差别。本研究中，两组患者的治疗有
0.3
效率比较，差异无统计学意义。其原因可能与抗感染治
0.4 疗效果除与抗菌药物的使用情况（给药途径、用量、频
RR
0.5 次、用药时机等）有关外，还有可能会受到患者机体状
0.2 0.5 1 2 5
况、疾病严重程度、蛋白支持情况、水电解质酸碱平衡的
图10 目标浓度达标率的倒漏斗图
维持和其他对症治疗等因素的影响 。
[38]
Fig 10 Funnel plot of the target concentration attain-
有研究表明，万古霉素的肾毒性与 AUC 或谷浓度
ment rate
有关 [39-40] 。由于万古霉素个体差异较大，因此使用时需
以研究较多的主要安全性指标肾毒性发生率为对
调整剂量，CIV能准确快速地调节万古霉素的AUC或浓
象绘制倒漏斗图，结果见图11。由图11可见，各研究散
[3]
度至目标范围，降低肾毒性的发生风险 。可见，对于肾
点均在倒漏斗图范围内，但左右两边分布不对称，提示
功能不全、老年人、新生儿等患者，在使用万古霉素治疗
本研究存在发表偏倚的可能性较大。
时，可采用 CIV，同时监测其血药浓度、肾功能，以减少
0 SE（log[RR]）
肾毒性的发生。本研究结果显示，试验组患者肾毒性发
0.5 生率显著低于对照组。这提示，万古霉素CIV时所致肾
毒性的发生率较低。
1.0
本研究中，两组患者的用药时间和病死率比较，差
1.5 异均无统计学意义。患者用药时间长短和死亡的影响
因素复杂，与其生理状况、疾病严重程度、感染及部位等
RR
2.0 [38，41]
0.01 0.1 1 10 100 有关 。由于本研究中仅有一项研究明确患者为感染
图11 肾毒性发生率的倒漏斗图 导致的死亡 ，其余研究均未详细说明死亡原因，因此
[33]
Fig 11 Funnel plot of the incidence of nephrotoxicity 万古霉素输注方式与用药时间和病死率的相关性尚需

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