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到有效的血药浓度，建议将万古霉素剂量增加到 0.2 g                         3  临床药师对本例患儿抗菌药物的选择及剂量调
        （静脉滴注，q8 h），并监测万古霉素血药浓度。临床医师                        整分析
        予以采纳。                                               3.1 初始抗感染方案
            12 月 20 日，患儿哭闹声音洪亮，体温明显降低，最                         本例患儿为肠套叠穿孔术后继发腹腔与血流感染，
        高为 37.5 ℃，精神佳，大小便正常。实验室检查：CRP
                                                           《实用外科学》中指出，继发性细菌性腹膜炎往往是多种
        64.42 mg/L ↑ ，PCT 0.43 ng/mL ↑ ，万 古 霉 素 谷 浓 度                          [4]
                                                            细菌混合感染导致的 。其细菌来源于消化道的常驻
        13.51 mg/L。临床药师考虑患儿使用头孢哌酮钠舒巴坦
                                                            菌，最常见的是兼性需氧的大肠埃希菌、粪链球菌、肠球
        钠和美罗培南抗感染共计 13 d，疗程已足，建议停用美
                                                            菌、变形杆菌以及以脆弱类杆菌为主的厌氧菌，约见于
        罗培南，使用万古霉素继续当前治疗。临床医师考虑患
                                                            65％的腹腔内感染。而对于消化道不同部位，常驻菌种
        儿目前感染指标以及体温均未降至正常，未采纳临床药
                                                            也有一定的区别，继发于食管和胃穿孔者的细菌以革兰
        师建议，而采用了降阶梯治疗，调整为头孢曲松，但头孢
                                                            氏阳性球菌为主，而继发于消化道远端穿孔的细菌则以
        曲松输注时患儿出现过敏现象，故医师又调整为注射用
                                                                                                     [5]
                                                            革兰氏阴性杆菌及厌氧菌为主。依据相关指南 ：对于
        头孢哌酮钠舒巴坦钠（0.5 g，静脉滴注，q8 h），联合万古
                                                            肠穿孔、阑尾穿孔继发的轻中度腹腔感染的经验性抗菌
        霉素（0.2 g，静脉滴注，q8 h）。
            12 月 23 日，患儿体温正常，精神佳，大小便正常。                     治疗，推荐厄他培南或头孢噻肟或头孢曲松联合甲硝
        临床药师建议停用头孢哌酮钠舒巴坦钠，使用万古霉素                            唑，连续给药1个月以上，并建议将头孢哌酮舒巴坦作为
        继续当前治疗，医师采纳。12 月 25 日，患儿体温正常。                       一种可接受的治疗社区获得性腹腔内感染的经验疗法
                                    －1
        血常规检测：白细胞11.27×10 L ，中性粒细胞4.64×10              9    用于轻中度感染儿童患者。本例患儿属于消化道远端
                                  9
        L ，中性粒细胞百分比41.1％，余值正常。实验室检查：                        的穿孔，其致病菌应主要为革兰氏阴性杆菌与厌氧菌，
          －1
        CRP 23.23 mg/L↑，万古霉素谷浓度 11.91 mg/L。临床               并且患儿在穿孔后行手术治疗，不排除院内产 ESBL 的
        药师建议停用万古霉素，临床医师予以采纳。12 月 27                         革兰氏阴性杆菌感染的风险。而头孢哌酮钠舒巴坦钠
        日，患儿好转出院。2019年12月31日、2020年1月20日                     为第三代头孢菌素联合酶抑制剂，对产酶或者不产酶的
        临床药师电话回访2次，家属反馈患儿自出院后体温正                            革兰氏阴性杆菌均有良好的治疗效果，并且对例如脆弱
        常，再未出现任何异常症状，生长发育无异常。                               拟杆菌、梭菌属等厌氧菌亦敏感 。该药有 70％～80％
                                                                                        [6]
            患儿住院期间感染指标及体温变化情况见表 1，主                         经胆道排泄，对于胆道以及肠道感染效果更佳 。因此，
                                                                                                   [7]
        要抗菌药物使用情况见表2 。                                      临床医师为患儿经验性选择头孢哌酮舒巴坦较为合理。
             表1   患儿住院期间感染指标及体温变化情况                         3.2  头孢哌酮钠舒巴坦钠与甲硝唑联用
        Tab 1  Changes of infection indicators and body tem-    本例患儿在使用头孢哌酮舒巴坦治疗近 4 d 后，效
               perature of the patient during hospitalization
                                                            果不佳。临床药师建议更换为孢哌酮钠舒巴坦钠0.5 g，
        指标           12月8日  12月11日 12月17日 12月20日 12月25日 正常范围  q8 h，联合甲硝唑氯化钠注射液 20 mL，q8 h。主要原因
              9
        白细胞，×10 L －1  11.79  9.59  24.04  未测  11.27  11.0～12.0
        中性粒细胞百分比，％    67.70  68.70  52.50  未测  41.10  50.0～70.0  为考虑到头孢哌酮舒巴坦为时间依赖性抗菌药物，该类
        PCT，ng/mL     81.60  3.72  未测    0.43  未测  0.02～0.05  药物的抗菌作用与其和细菌密切接触的时间有关，而与
        CRP，mg/L     117.34  91.82  未测  64.42  23.23  ≤8.0  浓度升高关系不密切，当血药浓度高于致病菌最低抑菌
        万古霉素谷浓度，mg/L  未测    未测    未测    13.51  11.91  10.0～20.0
        体温，℃          38.7  39.2  38.5  37.5  36.3  ≤36.5   浓度（MIC）的 4～5 倍时，其杀菌效能几乎达到饱和状
              表2   患儿住院期间主要抗菌药物使用情况                         态，继续增加血药浓度，抗菌效应也不再增加。因此，评
        Tab 2 Main antibiotics use of the patient during hos-  价其疗效指标是 T％＞MIC（抗菌药物浓度高于 MIC 的
               pitalization                                 时间占给药间隔的百分比）。对于此类抗菌药物，增加
         药品名称   生产厂家     批准文号     规格     用法用量  用药时间（2019年）  给药次数、延长给药时间可以提高其抗菌效果，而对于
         注射用头孢哌 辉瑞制药有限公司 国药准字     1.5 g  1 g，静脉滴 12月8－20日   β-内酰胺类药物 T％＞MIC 至少要达到 40％～60％以
         酮钠舒巴坦钠          H20020597       注，q12 h
                                                                           [10]
                                         0.5 g，静脉 12月11－13日；  上 [8-9] 。徐新开等 研究比较了静脉滴注头孢哌酮舒巴
                                         滴注，q12 h 12月20－23日  坦3.0 g，q8 h 与q 12 h治疗下呼吸道感染的疗效与安全
         甲硝唑氯化钠 河北天成药业股份 国药准字     0.5 g∶10 mL 20 mL，静脉 12月11－13日  性，结果表明头孢哌酮舒巴坦 3.0 g，q8 h 在治疗有效率
         注射液    有限公司     H20033943       滴注，q8 h
         注射用盐酸万 希腊VIANEXS.A. 进口药品注册证 0.5 g  0.15 g，静脉 12月12－17日  和患者症状、体征、实验室指标的恢复时间以及细菌清
         古霉素    （PLANTC）公司  号H20140174   滴注，q12 h           除率方面均优于头孢哌酮舒巴坦3.0 g，q12 h，差异均有
                                         0.2 g，静脉 12月17－25日  统计学意义，而两组不良反应发生率差异无统计学意
                                         滴注，q8 h
         注射用美罗培 住友制药（苏州）有 国药准字    0.5 g  0.2 g，静脉 12月13－20日  义。本例中对患儿联合使用甲硝唑的原因为舒巴坦等
         南      限公司      J20140169       滴注，q8 h
                                                            酶抑制剂对厌氧菌的敏感率只有65.2％，碳青霉烯类抗


        ·2674 ·  China Pharmacy 2020 Vol. 31 No. 21                                 中国药房    2020年第31卷第21期
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