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菌药物对厌氧菌的敏感率约为76.8％，而甲硝唑对厌氧                         方案后，患儿病情明显好转（体温、血象、CRP恢复正常，
        菌的敏感率可以达到99.3％ 。头孢哌酮舒巴坦在患儿                         PCT趋于正常），抗感染治疗19 d后出院。
                                [11]
        中的研究显示：舒巴坦的半衰期范围为0.91～1.42 h（成                     4 结语
        人约为1 h），头孢哌酮的半衰期范围为1.44 ～1.88 h（成                      婴幼儿是人类生长、发育过程中一段特殊的时期，
        人约为 1.7 h），与成人数据相比舒巴坦或头孢哌酮的药                       其各组织器官均处于不断发育的阶段，因此使得药物在
                            [6]
        动学参数均无明显变化 。因此，临床药师建议将头孢                           婴幼儿体内的药动学参数明显区别于成人。临床药师
        哌酮舒巴坦改为 q8 h，延长输注时间并联合甲硝唑，对                        应根据婴幼儿的体质量以及年龄，结合药物自身特性来
        于提高抗菌效果具有一定的意义。                                    优化个体化抗感染治疗方案，以提高疗效和减少不良反
        3.3 万古霉素剂量调整以及频次调整                                 应。对于本例患儿，临床药师首先根据肠套叠穿孔后感
            肠球菌为兼性厌氧的革兰氏阳性球菌，其细胞壁内                         染的病原学特点，为医师选择经验性的抗感染方案，在
        含有青霉素结合蛋白，故对β-内酰胺类抗菌药物天然耐                          明确病原菌后为其选择万古霉素进行针对性治疗；同时
          [12]
        药 。因此，本例患儿在血培养回报含有屎肠球菌后，                           需评估治疗效果，在效果不佳时，根据PK/PD原理、文献
        临床药师根据药敏结果建议加用万古霉素。万古霉素                            资料以及治疗药物监测结果调整优化抗感染治疗方案，
        作为首个糖肽类抗菌药物，是具有三重杀菌机制的杀菌                           达到个体化用药的目的。最终，该患儿血药浓度达到有
        剂，即可通过抑制细菌细胞壁的合成、改变细菌细胞膜                           效范围并痊愈出院。在临床工作中，临床药师应熟练掌
        的通透性以及阻止细菌细胞质内RNA 的合成从而杀灭                          握药物PK/PD等基础知识，根据患儿情况以及药物特点
            [13]
        细菌 。儿童常规剂量为20～40 mg/（kg·d），分2～4次                   进行药物剂量调整并进行药学监护；并应对治疗方案的
        给药 。临床药师建议医师给予15 mg/kg，q12 h，并监测                   效果进行评估，在抗感染治疗效果不佳的时候，应综合
            [6]
        血药浓度。患儿使用万古霉素的第 5 天出现高热 39 ℃                       考虑是否是剂量不足、给药频次不够引起的，而不是一
        伴寒战，临床药师分析患儿发热还可能与屎肠球菌控制                           味地升级为高级别抗菌药物。这样才能达到药物治疗
        不佳有关。查阅相关文献资料可知，在万古霉素说明书                           安全、有效、经济的目的，还可以与临床医师建立良好协
        推荐的儿童剂量下，很难达到《万古霉素临床应用中国                           作关系，共同促进合理用药。
        专家共识（2011 版）》推荐的轻中度感染谷浓度范围                         参考文献
        10 ～15 mg/L、重症感染或颅内感染谷浓度范围 15～20                   [ 1 ]  江载芳，申昆玲，沈颖，等.诸福棠实用新生儿学[M]. 8版.
                  [14]
        mg/L的目标 。有研究显示，25例1个月～18岁的患者                            北京：人民卫生出版社，2015：1421-1471.
                                                           [ 2 ]  YASUO I，IASO K，YUJI M，et al. Japanese guidelines
        在万古霉素日剂量45 mg/kg的情况下，所有患者血药浓
                                                                for the management of intussusception in children，
        度均在 10 mg/L 以下 。甚至有文献报道，即使日剂量
                          [15]
                                                                2011[J]. Pediatr Int，2012，54（6）：948-958.
        达到 60 mg/kg，也仅有 49％的儿童血药浓度在 10 mg/L
                                                           [ 3 ]  SHARLAND M.儿童感染性疾病蓝皮书[M]. 3 版.马小
        以上；只有日剂量在 70 mg/kg 以上时，血药浓度才可以
                                                                军，王晓玲，周炯，译.北京：科学技术文献出版社，2015：
        达到10 mg/L 。其原因可能为婴幼儿和儿童体内万古                             185-186.
                   [16]
        霉 素 的 表 观 分 布 容 积 为 0.5～0.9 L/kg，与 成 人 相 似         [ 4 ]  吴肇汉，秦新裕，丁强.实用外科学[M]. 4 版. 北京：人民
       （0.5～1.3 L/kg），而半衰期较成人短（11个月龄儿童的半                        卫生出版社，2017：432-440.
                                 [13]
        衰期为2.52 h，成人为4.29 h） 。因此，本例患儿治疗效                   [ 5 ]  MAZUSKI J，TESSIER J，MAY K，et al. The surgical in-
        果不佳的原因很可能为血药浓度未达标。而如果想要                                 fection society revised guidelines on the management of
        儿童万古霉素谷浓度达到 10 ～20 mg/L，其日剂量应达                          intra-abdominal infection[J]. Surg Infec，2017，1（18）：1-
        到60 mg/kg [7，17] 。因此，在《2020年版万古霉素治疗严重                   76.
        MRSA感染的治疗药物监测指南》中，对于3 个月～12 岁                      [ 6 ]  汪复，张婴元.实用抗感染治疗学[M]. 2版.北京：人民卫
                                                     [18]
        的儿童，万古霉素日剂量推荐为 60～80 mg/（kg·d） 。                        生出版社，2018：301-302.
                                                           [ 7 ]  桑福德.抗微生物治疗指南[M]. 48版.北京：中国协和医
        而在安全性方面，目前研究显示，万古霉素日剂量 60
                                                                科大学出版社，2018：47-48.
                                              [19]
        mg/kg与40 mg/kg的安全性并无统计学差异 。临床药
                                                           [ 8 ]  蒋为薇，钱妍.临床药师对1例脑卒中后肺部感染的肥胖
        师基于上述考虑，与医师沟通后建议将万古霉素剂量调
                                                                患者抗感染治疗方案的优化[J].中国药房，2019，30
        整为 0.2 g，q8 h，并监测血药浓度。调整万古霉素剂量
                                                                （17）：2410-2414.
        后，患儿共进行了2次万古霉素血药浓度监测，结果血药                          [ 9 ]  中国医药教育协会感染疾病专业委员会.抗菌药物药代
        浓度分别为 13.51、11.91 mg/L，侧面反映了万古霉素调                       动力学/药效学理论临床应用专家共识[J].中华结核和呼
        整前血药浓度可能未达标。                                            吸杂志，2018，41（6）：409-445.
            医师采纳了临床药师的上述建议，调整抗感染治疗                         [10]  徐新开，黄学德.头孢哌酮舒巴坦不同给药次数治疗下呼


        中国药房    2020年第31卷第21期                                             China Pharmacy 2020 Vol. 31 No. 21  ·2675 ·
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