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强利尿以增加尿量，3 d 后患者肌酐水平逐渐回落至 78                        浓度持续监测并及时调整给药剂量以保证疗效，同时要
        μmol/L。                                             对负荷剂量进行首剂加量，以利于更快达到血药浓度。
        3 讨论                                                3.2 ARC对抗菌药物药动学的影响
        3.1 替考拉宁给药剂量选择与血药浓度监测的意义                                ARC 患者较多出现在危重症患者中，国外研究发
            替考拉宁主要用于治疗耐甲氧西林革兰氏阳性菌                           现，年龄小于 50 岁、创伤、序贯器官衰竭估计（SOFA）评
        感染，其作用机制是抑制细菌细胞壁合成来抑制细菌生                            分≤4 分是 ARC 的高危因素         [1，15-16] 。这一研究结果有助
               [11]
        长繁殖 。对于一般感染的患者，替考拉宁血药谷浓度                            于 ARC 患者的识别。ARC 可使药物血药浓度下降，导
        应达到 10 mg/L 以上；对于严重感染（骨和关节感染、败                      致抗菌药物的应用变得更加复杂。有多项研究证据显
        血症、心内膜炎等）的患者，替考拉宁血药谷浓度应达到                           示，ARC 可使β-内酰胺类药物和万古霉素的暴露量下
                   [5]
        15～30 mg/L 。Tobin CM 等 对替考拉宁血药浓度分                   降，从而升高了临床治疗失败率             [17-18] 。本研究结果显示，
                                 [12]
        析（1994－2006 年）的结果显示，血药谷浓度＜10 mg/L                   ARC 组患者更年轻、白蛋白水平更低，测定的替考拉宁
                                                            第4剂给药前和第8～10剂给药前的血药谷浓度均显著
        的患者比例逐年下降，从 1994 年的 23％下降到 2006 年
                                                            低于肾功能正常组，这与其他抗菌药物在ARC患者中的
        的13％；而浓度10～60 mg/L的患者比例在2006年已达
                                                            研究结果    [17-18] 类似。替考拉宁的药动学特点为蛋白结合
        到89％。该研究结果表明，部分患者需要提高替考拉宁
                                                            率（PBR）相对较高（90％～95％） 。有多项研究表明，
                                                                                         [5]
        的初始剂量或者增加其负荷剂量的使用时间。Ueda T
                                                            低白蛋白水平可暂时增加替考拉宁的游离药物浓度，导
          [13]
        等 将替考拉宁的目标血药谷浓度设定在15～30 mg/L，
                                                            致药物的代谢排泄加快、分布容积增加，从而导致患者
        其中一组患者（n＝78）予以替考拉宁 6 mg/kg，q12 h，给
                                                            的替考拉宁血药谷浓度不达标              [19-20] 。在本研究中，ARC
        药2 d后改为6 mg/kg，qd；另一组患者（n＝60）予以替考
                                                            组患者较肾功能正常组患者感染程度更重、感染性休克
        拉宁 10～12 mg/kg，q12 h，给药 3 d 后改为 6 mg/kg，qd。
                                                            患者比例更高、白蛋白水平普遍更低，这可能也是导致
        结 果 显 示 ，两 组 患 者 的 血 药 谷 浓 度 达 标 率 分 别 为
                                                            ARC 患者的替考拉宁血药谷浓度水平低于肾功能正常
        25.6％、68.3％（P＜0.001）。该研究结果表明，起始负荷
                                                            组的原因之一。ARC组患者第4剂给药前和第8～10剂
        剂量加量后，替考拉宁血药谷浓度达标率会明显提高。
                                                            给药前血药谷浓度达标率分别为 61.1％和 72.2％，较肾
                 [14]
        石晓丽等 通过对 51 例替考拉宁使用者的血药谷浓度
                                                            功能正常组偏低，但差异无统计学意义，这可能与本研
        进行分析后发现，血药谷浓度与负荷给药剂量相关，同
                                                            究纳入的病例样本量少有关。从本研究结果来看，ARC
        时与临床疗效也具有相关性，使用负荷剂量的患者血药
                                                            组患者的替考拉宁血药谷浓度达标率不高，还有进一步
        谷浓度要明显高于使用低剂量的患者（P＜0.05）。51例
                                                            提高负荷剂量和维持剂量的空间。笔者建议ARC患者
        患者中，建议增加用药剂量的有12例，建议适当减少剂
                                                            可予 800 mg，q12 h×3 剂的负荷剂量，维持剂量为 8～12
        量或延长给药间隔的有5例；对血药谷浓度监测患者进
                                                            mg/kg，qd，以使血药谷浓度快速达标。
        行剂量调整后，患者临床治疗效果提高、不良反应发生
                                                            3.3  替考拉宁的临床疗效及安全性评价
        率降低。
                                                                本研究中肾功能正常组患者革兰氏阳性菌目标性
            本研究结果显示，ARC组和肾功能正常组患者在替                         治疗时细菌清除率和临床有效率均较高，说明替考拉宁
        考拉宁高负荷剂量方案下第4剂给药前血药谷浓度迅速                            具有良好的疗效。虽然ARC组患者的临床总有效率和
        达标，达标率分别为 61.1％、78.9％；两组在维持剂量下                      革兰氏阳性菌清除率均低于肾功能正常组，但是差异均
        第 8～10 剂给药前血药谷浓度均有进一步升高，与第 4                        无统计学意义。两组患者在替考拉宁负荷剂量下和维
        剂给药前血药谷浓度比较，差异均有统计学意义，其中                            持剂量下的血药谷浓度均存在显著差异，但临床疗效无
        肾功能正常组患者在维持剂量下的血药谷浓度达标率                             显著性差异，分析原因可能有以下几方面：一方面，每组
        近90％。以上结果说明，目前起始负荷加量的给药方案                           患者均有一定比例的混合菌感染，临床疗效的评价需要
        是合理的，且随着维持剂量多次给药后药物浓度具有进                            综合分析混合菌清除情况，需依靠联合抗感染方案的总
        一步升高的可能，需要定期监测药物浓度和药物相关毒                            体评价，判断较为复杂；另一方面，本研究纳入的患者均
        副作用，以便及时调整维持剂量。本研究中两组患者血                            为目标性使用替考拉宁的患者，但是因多方面原因有些
        药谷浓度的达标率比较，差异不具有统计学意义，笔者                            患者存在用药疗程不足的情况，导致无法准确评价其最
        分析可能与本研究纳入的样本量小有关，还需要进一步                            终疗效；此外，本研究样本量小，还有待进一步收集患者
        开展大样本研究，并增加替考拉宁的负荷剂量以提高谷                            扩大样本量后进行评价。
        浓度达标率。替考拉宁静脉注射后需要较长的时间才                                 本研究中未清除的 10 株革兰氏阳性菌主要为屎肠
        能达到稳态血药浓度，因此临床上需要对替考拉宁血药                            球菌（4 株）、金黄色葡萄球菌（6 株），其中有 2 株为替考


        ·2654 ·  China Pharmacy 2020 Vol. 31 No. 21                                 中国药房    2020年第31卷第21期
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