Page 125 - 2020年20期

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全球每年约有 200 万新发肺癌患者 ，其中非小细 功能明显异常、肾功能无异常（见前文所述）；10月9日，
胞肺癌（NSCLC）占肺癌患者总数的 80％左右 。大多 该患者肝、胆、胰、脾 B 超均未见异常（以肝区为例，下
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数NSCLC患者初期对化疗敏感，但会逐渐耐药，导致肿 同；见图 1A）。医师给予保肝治疗方案：静脉滴注注射
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瘤复发和不良预后 。吉非替尼是表皮生长因子受体酪 用硫普罗宁钠0.2 g+5％葡萄糖注射液（5％GS）250 mL，
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氨酸激酶的选择性抑制剂（EGFR-TKI） ，2015、2018 年 qd；乙酰半胱氨酸注射液 8 g+10％GS 250 mL，qd；注射
分别被美国FDA和欧洲药品管理局（EMA）批准作为转 用还原型谷胱甘肽 1.8 g+5％GS 250 mL，qd；胞磷胆碱
移性EGFR突变阳性NSCLC患者的一线治疗药物，目前 注射液0.5 g+5％GS 250 mL，qd。10月15日，患者复查肝
比较明确的不良反应可累及胃肠系统、皮肤及其附件、 功能示，ALT 632 U/L↑，AST 510 U/L↑，AKP 158 U/L↑，
呼吸系统等，最常见的不良反应（发生率20％以上）表现 提示该患者肝功能无明显改善。临床药师会诊时指出
为腹泻、皮疹、瘙痒、皮肤干燥和痤疮，一般见于服药后 该患者肝损伤很可能与其长期口服化疗药物有关，建议
第 1 个月内，以轻度为主，无须停药且通常是可逆性 立即停用吉非替尼片，并将保肝药物治疗方案调整为静
的 。 脉滴注异甘草酸镁注射液0.2 g+5％GS 250 mL，qd。医
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药物性肝损伤（DILI）是指在药物治疗过程中或治 师采纳该建议，予单药行保肝治疗8 d。10月23日，患者
疗后，由药物或其代谢产物引起的肝损伤，通常表现为 复查肝功能示，ALT 35 U/L、AST 34 U/L、TBIL 14 μmol/L、
不同程度的转氨酶升高，临床上分为急性肝损伤和慢性 AKP 126 U/L，提示该患者肝功能指标完全恢复正常。
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肝损伤，其中肝损伤严重者可进展为肝硬化 。目前并 患者停用保肝药物后办理出院，院外患者遵医嘱口服吉
无药物性胆囊炎的明确定义，通常胆囊炎主要累及胆 非替尼片0.25 g，qod。11月21日，该患者因“厌食、右上
囊，病理表现为胆囊黏膜充血水肿，上皮细胞变性、坏死 腹隐痛”来院复查，肝功能检查示，ALT 853 U/L↑，AST
脱落，管壁内不同程度的中性粒细胞浸润，临床上以卡 819 U/L↑，AKP 248 U/L↑，TBIL 24 μmol/L↑，提示该
他性胆囊炎最常见，病变可进展为蜂窝织炎性胆囊 患者转氨酶与TBIL明显升高。11月23日，该患者再次
炎 。有研究发现，药物毒性或代谢产物通过各种机制 接受住院治疗。参照之前的治疗方案，医师立即停用吉
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导致的肝细胞和胆道损伤，可引发胆红素升高等胆囊疾 非替尼片，并静脉滴注注射用还原型谷胱甘肽1.8 g+5％
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病 。国外有吉非替尼引起严重肝毒性的案例 ，但是该 GS 250 mL，qd，异甘草酸镁注射液0.2 g+5％GS 250 mL，
药导致 DILI 伴胆囊炎的报道却较为少见。本文报道了 qd，进行保肝治疗。11月26日，患者复查体格检查显示，
临床药师参与 1 例吉非替尼致肺腺癌患者 DILI 伴胆囊 ALT 952 U/L↑，AST 652 U/L↑，TBIL 26 μmol/L↑，AKP
炎的治疗过程，从患者的病情变化、用药情况、不良反应 269 U/L↑，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）306 U/L↑，5′-核苷酸
等方面进行分析并及时给予用药建议，旨在探讨临床药 酶（5′-NT）42 U/L↑，乳酸脱氢酶（LDH）257 U/L↑，血常
师在该罕见疾病治疗过程中的作用，并为类似患者的治 规、尿常规、电解质、降钙素原等检查均无异常，提示该
疗方案设计提供参考。 患者肝功能无明显改善。11月27日，临床药师会诊，询
1 病例资料 问该患者病情，患者主述查体时剑突下疼痛明显，墨菲
患者，女性，52 岁，身高 156 cm，体质量 55 kg，2019 斯征（阳性），考虑胆囊炎，建议保肝治疗方案仅选用异
年 10 月 8 日因“肺腺癌 T3N2M1 （Ⅳ B ）期，肝功能异常”于 甘草酸镁注射液，并口服胆舒胶囊0.9 g，tid，同时密切监
我院就诊。该患者有病毒性肝炎、结核等传染病病史。 护患者相关指标的变化。医师结合患者病情完善相应
2019 年 10 月 5 日门诊肝功能检查：丙氨酸转氨酶 影像学检查：11 月 28 日，患者腹部 B 超（见图 1B）示，胆
（ALT）507 U/L↑（↑表示高于正常生理值范围），天冬氨酸 囊体宽约 1.8 cm，壁厚约 0.9 cm，呈“双边”征，胆囊壁水
转氨酶（AST）669 U/L↑，总胆红素（TBIL）23 μmol/L↑， 肿增厚；11 月 30 日，患者行腹部 MRI（见图 1C）示，胆囊
碱性磷酸酯酶（AKP）112 U/L。入院查体：体温36.0 ℃， 饱满，腔内未见结石影，囊壁增厚，T2WI信号增高，符合
心 率 77 次/min，血 压 107/68 mmHg（1 mmHg＝0.133 胆囊炎特征；与图 1A 对比，患者胆囊体、胆管未见水肿
kPa）；神志清楚，精神欠佳；全腹无压痛、反跳痛及肌紧 及扩张等异常影像学特征，符合胆囊炎特征，因患者白
张等；墨菲斯征（阴性），移动性浊音（阴性）；辅助检查： 细胞、中性粒细胞和降钙素均无异常，故医师诊断为非
血常规无异常；肾功能未见异常；颅脑磁共振成像 感染、非结石性胆囊炎，继续上述治疗方案进行治疗。
（MRI）提示右侧颞叶、顶叶异常信号，考虑脑转移；左侧 12 月 14 日，患者一般情况好转，复查肝功能示，ALT 71
胸膜增厚。 U/L↑，AST 47 U/L↑，AKP 122 U/L，TBIL 9 μmol/L；复查
入院诊断：（1）左上肺腺癌T3N2M1 （Ⅳ B ）期；（2）脑继 腹部 B 超（见图 1D；图中 GB 指胆囊）示，胆囊大小形态
发性肿瘤；（3）纵膈淋巴结继发恶性肿瘤；（4）DILI。 正常，囊壁无增厚，炎性症状基本消退。12 月 16 日，患
2 治疗过程 者准予出院。出院时，临床药师叮嘱其于院外必须严格
2019 年 10 月 8 日，该患者入院完善相关检查示，肝 停用吉非替尼，建议口服盐酸埃克替尼片0.125 g，tid抗

中国药房 2020年第31卷第20期 China Pharmacy 2020 Vol. 31 No. 20 ·2547 ·