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0  SE（lg[RR]）                              水，也不增加死亡风险。近年来，部分研究证实长期低
                                                           剂量使用NSBB不会增加肝硬化伴腹水患者的病死率，
               0.2
                                                                             [29]
                                                           反而能降低死亡风险 。
               0.4
                                                               本次Meta分析结果显示，使用NSBB的试验组患者
               0.6
                                                           的全因死亡率与对照组比较，差异无统计学意义，即NS-
               0.8
                                                           BB 的使用与肝硬化伴腹水患者全因死亡率增加无关，
                                              RR
               1.0                                         也不增加伴重度腹水、难治性腹水患者的全因死亡率；
                0.01    0.1     1      10      100
                   图6 全因死亡率的倒漏斗图                           RCT 和队列研究的结果相似；普萘洛尔、卡维地洛等不
              Fig 6 Funnel plot of all-cause mortality     同NSBB的研究结果也相似。

        3 讨论                                                   本研究的局限性包括：（1）纳入RCT少，且均为单中
                                                           心研究，可能存在实施偏倚；（2）纳入研究间异质性较
            静脉曲张出血是肝硬化失代偿期常见的并发症，首
                                                           大，尽管进行了研究类型、NSBB 药物品种等亚组分析，
                                                     [2]
        次出血后，1 年内再出血率约 60％，病死率高达 33％ 。
                                                           各研究间仍有较大的异质性，可能存在发表偏倚；（3）纳
        因此，预防静脉曲张出血和再出血，对降低肝硬化患者，
                                                           入研究中使用的 NBSS 药物给药剂量不同，可能影响评
        尤其是伴腹水的失代偿期肝硬化患者的病死率至关重
                                                           价结果。
        要。普萘洛尔、卡维地洛等NSBB可通过阻滞内脏血管
                                                               综上所述，使用 NSBB 与肝硬化伴腹水，甚至伴重
        床β 2受体，引起内脏血管收缩，减少门静脉血流量；同
                                                           度腹水患者全因死亡率的升高无关。然而，现有证据大
        时，其可作用于心脏β 1受体，抑制心肌收缩，减少体循环
                                                           部分基于回顾性研究，故此结论尚需多中心、前瞻性的
        血量，协同降低门静脉压力梯度，从而起到预防静脉曲
                                                           RCT加以验证。
        张破裂出血与复发的作用 。大量高质量循证医学证
                               [22]
                                                           参考文献
        据支持 NSBB 用于静脉曲张出血的一级预防与二级预
                                                           [ 1 ]  D’AMICO G，PASTA L，MORABITO A，et al. Compet-
        防  [2-3] ，但大部分研究并未纳入重度腹水或难治性腹水
                                                                ing risks and prognostic stages of cirrhosis：a 25-year in-
        患者。
                                                                ception cohort study of 494 patients[J]. Aliment Pharma-
            有研究表明，NSBB可能会加重腹水，导致肝硬化伴
                                                                col Ther，2014，39（10）：1180-1193.
        腹水患者发生急性肾功能损伤或肝肾综合征等，从而进
                                                           [ 2 ]  GARICA-TSAO G，ABRALDES JG，BERZIGOTTI A，et
        一步增加死亡风险        [4，23] 。一项以肝硬化伴难治性腹水患
                                                                al. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis：risk stratifica-
        者为对象的研究证实，NSBB 可对患者心肌产生负性肌
                                                                tion，diagnosis，and management：2016 practice guidance
        力作用，抑制心脏泵血功能，对其血流动力学产生不利                                by the american association for the study of liver diseas-
            [24]
        影响 。基于此，NSBB在肝硬化伴腹水患者，尤其是伴                              es[J]. Hepatology，2017，65（1）：330-335.
        难治性腹水患者的使用中一直存在争议，部分学者认为                           [ 3 ]  中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会，中
        晚期肝硬化伴腹水患者应当慎用 NSBB，难治性腹水患                              华医学会内镜学分会.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲
        者则须禁用该类药物。出于对肝硬化伴腹水患者用药                                 张出血防治指南[J].临床肝胆病杂志，2016，32（2）：
        安全性与高出血风险的考虑，部分学者甚至提出了“治                                203-219.
        疗窗”假说 。2016年美国梅奥诊所发表了一项纳入了                         [ 4 ]  SERSTÉ T，MELOT C，FRANCOZ C，et al. Deleterious
                 [25]
        3 145例肝硬化腹水患者的系统评价，结果表明使用NS-                            effects of beta-blockers on survival in patients with cirrho-
        BB防治门静脉高压出血的肝硬化伴腹水患者死亡率与                                sis and refractory ascites[J]. Hepatology，2010，52（3）：
                                                                1017-1022.
        未暴露于NSBB的对照组患者比较，差异无统计学意义
                                                           [ 5 ]  SINHA R，LOCKMAN KA，MALLAWAARACHCHI N，
                            [27]
                 [26]
       （P＞0.05） 。Njei B 等 进一步研究发现，尽管普萘洛
                                                                et al. Carvedilol use is associated with improved survival
        尔、纳多洛尔不增加肝硬化伴腹水患者的死亡率，但卡
                                                                in patients with liver cirrhosis and ascites[J]. J Hepatol，
        维地洛却与其全因死亡率升高有关[RR＝1.75，95％CI
                                                                2017，67（1）：40-46.
       （1.06，2.90），P＜0.05]。这可能与卡维地洛可拮抗α 1受                 [ 6 ]  GROSZMANN RJ，BOSCH J，GRACE ND，et al. Hemo-
                                          [28]
        体产生扩血管效应、增强水钠潴留有关 。Sinha R 等                  [5]       dynamic events in a prospective randomizedtrial of pro-
        开展的一项探讨肝硬化伴腹水患者长期使用卡维地洛                                 pranolol versus placebo in the preventionof a first variceal
        安全性的单中心回顾性研究结果显示，长期应用卡维地                                hemorrhage[J]. Gastroenterology，1990，99（5）：1401-1407.
        洛对肝硬化伴腹水患者是安全的，即使是中度或重度腹                           [ 7 ]  ESCORSELL A，BAÑARES R，GARCÍA-PAGÁN JC，et


        中国药房    2020年第31卷第8期                                              China Pharmacy 2020 Vol. 31 No. 8  ·1007  ·
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