Page 118 - 2020年1月第31卷第2期
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准 ，主要包括临床表现及实验室检查。其中，临床表                            的相似性；（2）NMS对丹曲林治疗的反应性；（3）典型（第
          [14]
        现主要为：（1）高热（至少2次口腔温度＞38.0 ℃）；（2）肌                    一代）抗精神病药物对骨骼肌纤维钙调节的影响等 。
                                                                                                       [2]
        强直；（3）精神状态改变（谵妄、意识改变）；（4）自主神经                       4.4 鉴别诊断
        紊乱，包括心动过速（高于基线值＞25％）、发汗、血压升                             目前关于 NMS 尚未有明确的诊断标准，主要以其
        高（收缩压或舒张压高于基线值≥25％）或波动（舒张压                          临床表现作为诊断依据，因其临床表现与多种其他疾病
                                                                [3]
        变化值≥20 mmHg 或收缩压变化值≥25 mmHg）、小便                     相似 ，故 NMS 的鉴别诊断仍是难点。为此，临床药师
        失禁、面色苍白、呼吸急促（高于基线值＞50％）。实验                          查阅相关文献      [21-25] ，总结了NMS与相关疾病的主要鉴别
        室检查主要包括：（1）磷酸肌酸激酶＞4 倍正常值上限；                         诊断点及NMS与5-HT综合征的主要不同点（因NMS与
        （2）白细胞计数异常增高；（3）电解质紊乱，包括低钙、低                        5-HT综合征的鉴别诊断点极易混淆，故对NMS与5-HT
        镁、低钠或高钠、高钾。此外，也有研究发现，血清铁含                           综合征的鉴别诊断点单独进行分析），详见表2、表3[表3
        量降低（降低至平均 5.71 µmol/L）是 NMS 敏感性、非特                  中 a 指赛庚啶推荐起始剂量为 12 mg，之后每 2 h 给予 2
        异性的指标 。                                             mg，直至观察到临床反应；b指具有5-HT2A受体拮抗活
                  [15]
        4.2 危险因素                                            性的抗精神病药物，但尚未证实有效性；c 指 5-HT 综合
            有研究表明，确定引起 NMS 的危险因素对患者生                        征通常在停用5-HT能药物并开始治疗的24 h内有所缓
        存及预后至关重要 。笔者查阅相关文献                  [5，17-19] 总结了引  解，但半衰期较长或具有活性代谢产物的药物（如氟西
                        [16]
        起 NMS 的危险因素：（1）药物因素（见表 1），其是 NMS                    汀）以及与易产生相互作用的药物（如单胺氧化酶抑制
        最显著的致病因素，包括药物类别（抗精神病药物、止吐                           剂）合用时可导致症状持续]。
        药物或突然停用抗帕金森药物等）、药物效能、剂型、剂                                 表2 NMS与相关疾病的主要鉴别诊断点
        量、给药途径（主要指肠外给药途径）及联合用药等。（2）                         Tab 2  Main differential diagnosis points of NMS and
        人口统计学因素，包括年龄、性别等。有研究显示，男性                                  related diseases
        与女性发生NMS的比例为2∶1，且＜40岁男性的发生风                         相关疾病       不同于NMS的主要鉴别诊断点
                                                            中枢抗胆碱能综合征  无肌强直且磷酸肌酸激酶水平正常
        险更高，但原因尚不清楚，可能与药物的使用频率或依
                                                            锂中毒性脑病     无发热且磷酸肌酸激酶水平正常
        赖程度及药物在不同性别患者中的药动学及药效差异                             恶性高热       患者有含氟麻醉剂用药史
        有关 。（3）遗传因素，例如有研究发现基因缺陷是NMS                         神经松弛剂性热休克  无发汗及肌强直
            [6]
        的重要危险因素，其原因可能与该基因缺陷可导致相应                            热休克        无发汗及肌强直、有高温或强光暴露史
                                                            中枢神经系统感染   存在脑脊液异常且通常有神经系统病灶
        多巴胺 D2 受体的功能降低有关，有紧张综合征及肌肉
                                                            5-HT综合征    磷酸肌酸激酶水平正常、无白细胞增多、无肌强直但有阵挛、有反射亢进/共济失
        通道病变家族史的人群均为高风险人群                  [15，20] 。（4）其他因             调（以下肢更突出）
        素，包括脱水、器官衰竭、高温暴露、低钠血症、缺铁、营                            表3 NMS与5-HT综合征的主要不同鉴别诊断点
                                    [6]
        养不良、紧张症发作、极度躁动等 。                                   Tab 3  Main differential diagnosis points of NMS and
                     表1   易引起NMS的药物                                5-HT syndrome
                 Tab 1  Drugs that can cause NMS            指标               5-HT综合征              NMS
        类别                         具体药物                     出现时间     较快，改变剂量或开始用药的24 h内（大多  较慢，可数日至数周
                                                                     发生在6 h内）
        抗精神疾病药    典型类：氟哌啶醇、氯丙嗪、奋乃静、氟哌利多
                  非典型类：氯氮平、喹硫平、奥氮平、帕利哌酮、利培酮、齐拉西酮、氨磺必利、阿立哌唑  神经肌肉反应性 高反应性（震颤、反射亢进和肌阵挛）、共济  反应迟缓（严重的肌强直、反射迟钝）
                                                                     失调（以下肢更突出）
        止吐药       多潘立酮、甲氧氯普胺
                                                            分子机制     5-HT能活性增强            多巴胺受体阻断
        4.3  发病机制
                                                                        a
                                                            治疗药物     赛庚啶 、苯二氮卓类、其他  b     溴隐亭、丹曲林、其他
            目前，关于 NMS 的发病机制主要有多巴胺受体阻                        缓解时间     24 h内 c              较慢，可数日至数周（平均9 d）
        断及肌肉骨骼纤维毒性两大假说               [5-6] 。有研究认为，多巴        4.5 治疗药物
        胺神经递质的减少或突触后膜受体的阻断是NMS患者                                NMS的治疗应个体化给药，且需立即停用具有引起
        发生高热的主要原因，而基底节多巴胺神经传导阻滞则                            NMS发生风险的药物 ，同时给予对症治疗，如降温、改
                                                                               [13]
        是引起 NMS 其他症状如肌强直等的主要原因 。其分                          善肝肾功能、调节电解质紊乱等。但如果 NMS 发生于
                                                 [6]
        子机制包括：（1）促炎因子可活化色氨酸代谢关键酶，从                          多巴胺能药物突然停用的情况下，则应尽快恢复多巴胺
        而促进 3-羟基犬尿氨酸产生，进一步导致犬尿酸的减                           能药物使用，对于较严重的 NMS 患者应进行对症治
        少，最终使中枢多巴胺神经元放电活性减弱，引起肌强                            疗 。
                                                              [26]
                       [15]
        直及意识改变等 ；（2）四氢生物蝶呤的减少使多巴胺                               目 前 治 疗 NMS 的 药 物 主 要 有 溴 隐 亭 和 丹 曲
        及一氧化氮生成减少，进而破坏线粒体电子传递链，使                            林 [27-28] 。有研究发现，上述两种药物单独或联合使用可
        细胞内三磷酸腺苷减少，肌肉细胞受损，最终引起高热                            能会缩短 NMS 病程，降低患者死亡率              [4，29] 。溴隐亭为多
                                             [3]
        及细胞组分（如电解质、蛋白）等释放入血 。肌肉骨骼                           巴胺受体激动药，可逆转低多巴胺能状态，经口服或鼻
        纤维毒性的分子机制为：（1）NMS与恶性高热临床症状                          胃管给药，剂量为 2～3 次/日，2.5 mg/次，可根据临床反


        ·236  ·  China Pharmacy 2020 Vol. 31 No. 2                                   中国药房    2020年第31卷第2期
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