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2.4 发表偏倚分析                                          患者可以接受棘白菌素类药物进行预防 。
                                                                                              [4]
                                                                           [20]
            本研究中 bIFI 发生率的 Nfs 0.05＝138.46，Nfs 0.01＝            Ziakas PD 等 报道，造血干细胞移植受体中，全身
        61.25，真 菌 感 染 死 亡 率 的 Nfs 0.05＝99.28，Nfs 0.01＝      预防性抗真菌治疗可以降低中性粒细胞减少患者 bIFI
                                                            的发生风险，但总体死亡率没有改变。本研究结果显
        45.36，因不良反应停药发生率的 Nfs 0.05＝432.05，Nfs
        0.01＝199.51。提示本研究所得的 bIFI 发生率、真菌感                   示，棘白菌素组与其他预防真菌感染药物组对比，全因
        染死亡率和因不良反应停药发生率的结论发表偏倚                              死亡率无显著性差异。移植患者死亡的主要原因为感
        较小。                                                 染性休克合并多器官衰竭和/或基础疾病恶化 ，预防性
                                                                                                   [19]
        2.5 敏感性分析                                           使用抗真菌药物可在一定程度上降低 bIFI 及真菌感染
            对于 bIFI 发生率、真菌感染死亡率、全因死亡率和                      的发生率，但对最终导致患者死亡的原因无显著改善 。
                                                                                                        [21]
        因不良反应停药发生率的结局指标，将排除某一项研究                                棘白菌素类药物作用于真菌细胞壁的环脂肽，抑制
        再次进行Meta分析的结果与现有结果比较，结果均未发                          β-（1，3）-D-葡聚糖的合成，而人类及哺乳动物的细胞无
        生翻转，说明本次Meta分析结果较为可靠。                               细胞壁结构，因此这类药物对宿主的不良反应明显降
        3 讨论                                                低，但仍不能忽视其对肝功能的损害。本研究纳入的 7
            在移植物植入前期，受者发生侵袭性念珠菌病的风                          项 RCT 的分析结果显示棘白菌素组因不良反应而停药
        险最高，念珠菌菌血症是侵袭性念珠菌病最常见的临床                            的发生率低于对照组，但文中均提及棘白菌素类药物的
        表现。在常规应用抗真菌预防治疗之前，侵袭性念珠菌                            不良反应，包括胃肠道反应、过敏反应、心脏毒性及实验
        感染的发生率为 16％～18％。虽然约一半的侵袭性念                          室检查异常，包括：丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨
        珠菌感染由白色念珠菌导致，但与其他患者相比，移植                            酶（AST）、嗜酸性粒细胞、血小板水平升高，胆红素血
        物受者发生非白色念珠菌属如光滑念珠菌、热带念珠菌                            症、黄疸等，其中肝损伤为棘白菌素类药物的主要不良
        感染的风险也增加 。一项前瞻性队列研究显示，棘白                            反应，临床应用时应密切监测。
                         [15]
        菌素类药物作为一种预防侵袭性念珠菌感染的经验性                                 本研究的局限性包括：（1）现有关于棘白菌素类药
        抗真菌药物，米卡芬净、卡泊芬净和阿尼芬净之间的有                            物预防侵袭性念珠菌血症的RCT较少，能够纳入评价分
                                   [16]
        效性和安全性没有显著性差异 ，棘白菌素类抗真菌药                            析的数量较少；（2）各 RCT 评价指标间存在差异；（3）本
        物主要优势在于对念珠菌属的杀菌活性，包括耐氟康唑                            文未纳入符合标准的中文研究，可能导致研究结果中种
        的光滑念珠菌和克柔念珠菌，并且其引起肾毒性或严重                            族或人群的差异；（4）因阴性结果不易发表，可能导致结
        药物相互作用的可能性相对较低。本次纳入的 7 项                            论的可靠性降低。同时，建议再次开展棘白菌素类药物
        RCT 结果表明，棘白菌素组 bIFI 发生率、真菌感染死亡                      预防侵袭性念珠菌血症临床课题研究时，注意以下几个
        率及因不良反应停药的发生率均较其他标准治疗组显                             方面：（1）课题设计更加严谨，尽可能描述随机方法、实
        著降低，为侵袭性念珠菌血症高风险患者预防用药提供                            施盲法、分配隐藏的具体方案；（2）报道时应详细描述各
        了支持。                                                项结局指标，并报道观察病例有无失访等，以提高研究
            两性霉素 B 脂质体及三唑类抗真菌药物（氟康唑、                        质量，为临床提供更可靠、有价值的参考。
        伏立康唑）是目前指南推荐的用于肝移植及HSCT受者
                                                                综上所述，与两性霉素 B 及三唑类抗真菌药比较，
        抗真菌预防的药物，但念珠菌种类如光滑念珠菌和克柔
                                                            棘白菌素类药物用于预防侵袭性念珠菌血症可降低突
        念珠菌对这些制剂的敏感性较低，甚至对氟康唑天然耐
                                                            破性侵袭性真菌感染发生率、真菌感染死亡率和因不良
        药 ，对于移植术后、脊髓发育不良以及长期中性粒细                            反应停药的发生率。受纳入研究质量和方法学限制，该
          [17]
        胞减少的患者，氟康唑不足以预防侵袭性霉菌感染（如
                                                            结论有待大样本、高质量研究证实。
                  [18]
        曲霉菌病） 。移植患者常规使用免疫抑制剂如环孢霉
                                                            参考文献
        素、他克莫司和西罗莫司，而氟康唑、伏立康唑与以上药
                                                            [ 1 ]  GARBATI MA，ALASMARI FA，Al-TANNIR MA，et al.
        物的相互作用使给药复杂化，在接受连续肾脏替代疗法                                 The role of combination antifungal therapy in the treat-
        的患者中，氟康唑会被显著清除，需要调整给药剂量 。                                ment of invasive aspergillosis：a systematic review[J]. Int
                                                     [19]
        虽然两性霉素 B 脂质体与两性霉素 B 去氧胆酸盐相比                              J Infect Dis，2012，16（2）：e76-81.
        降低了肾毒性风险，但在肾功能不全的受者中，仍存在                            [ 2 ]  KUBIAK DW，BRYAR JM，MCDONNELL AM，et al.
        因肾功能而减少给药剂量的问题，导致其使用受到限                                  Evaluation of caspofungin or micafungin as empiricanti-
        制。因此，在肝移植或HSCT患者中，尤其在侵袭性念珠                               fungal therapy in adult patients with persistent febrile neu-
        菌病的患病率很高（＞5％）的重症监护病房内，高风险                                tropenia：a retrospective，observational，sequential co-


        ·108  ·  China Pharmacy 2020 Vol. 31 No. 1                                   中国药房    2020年第31卷第1期
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