Page 22 - 《中国药房》2026年7期

“专业服务费”的本质，药师专业化的调剂服务可获得合
社会医疗保险 商业医疗保险
理补偿。 医 疗 Medicare Medicaid 雇主购买 个人购买
2 美国药品调剂服务收费框架 保 险 计
划 Part A Part Part C Part 联邦“强制 各州“可选 提
性待遇”
性待遇”
D
B
美国联邦法规对调剂费的规定仅包括必须独立于 联邦政府负责 私人保险公司承保 州政府负责 供 福 利
保
药品成本设立，费用设定需反映药师的专业服务以及确 委托 委托 障
保能够适当且公平地补偿药房调剂所产生的成本。美 患者
定 法 MAC UPIC 第 三 PBMs
国联邦政府鼓励各医疗保险计划制定者因地制宜，设计 运 营 方 市场化委托，管理相应行政事
机 法定委托，直接代表 Medi‐ 审计和调查 机 构 务，包括制定处方集、与药房签
care，负责处理指定管辖范
差异化的调剂费收费方案。目前，美国3类主要的医疗 构 围内的日常索赔 约并管理药品相关费用等 提 供
服
药品相关费用的支付与监管 务
保险计划均采取以处方为单元向药房支付调剂费，但其
对每张处方的调剂费定价标准呈现多样性。 DME药房 首选药房 非首选药房
获得Medicare规定的DME供应商资质认证的药房 常规 邮购 长期护 特殊 ……
2.1 美国医疗保险体系 药房 药房 理药房 药房
美国医疗保险体系由社会医疗保险与商业医疗保 图1 美国医疗保险体系中药房的支付与管理框架图
险组成。社会医疗保险主要包括面向低收入人群的 2.2 各医疗保险计划的药品调剂服务收费方式及标准
Medicaid与面向老年人的Medicare。Medicaid由联邦政
2.2.1 Medicaid
府与州政府共同出资、州政府管理，保障范围包括联邦
各州均以处方为单元向药房支付调剂费。其中，超
政府规定的“强制性待遇”和州政府规定的“可选性待
半数州实行单一固定费用，即不作任何区分，仅设一个
遇”。处方药属于“可选性待遇”范畴，由各州政府自主
调剂费标准，多在10.5美元左右；其余州则考虑处方量、
决定承保范围与标准。Medicare由联邦政府统一管理，
包括Part A、Part B、Part C、Part D 4个部分。其中，Part A 药房位置、药房所有权等因素，在单一固定费用的基础
上进行分类，以反映不同调剂情境下的成本差异，实现
和 Part B 被称为传统 Medicare。前者为住院保险，主要
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更公平的补偿 。其主要定额方式包括 ：（1）按药品类
涵盖住院治疗，不包含药品；后者为补充性保险，主要涵
别差异化定额，且对调剂复杂度更高的配制制剂、特殊
盖住院以外的医生服务和门诊治疗，仅包含通过耐用医
药品或政策鼓励使用的仿制药、首选药品等，一般直接
疗设备（durable medical equipment，DME）提供的少数药
品。Part C 又名优势计划，由私人保险公司与联邦政府 设置更高的调剂费，或在常规调剂费基础上加收一定费
用。如科罗拉多州政府规定，调剂每单位凝血因子可加
签订合同后提供医疗保险服务，主要覆盖 Part A 和 Part
B的医疗保险服务，也可整合Part D的处方药，参保人可 收0.03美元。（2）按药房类型或地理位置差异化定额，有
时综合考虑二者。如阿拉斯加州区分了州内药房与州
以在传统Medicare与Part C中自由选择。Part D则是专
门为处方药设置的保险。除社会医疗保险之外，约 2/3 外药房，在州内药房下还划分了非部落药房、部落药房
的美国居民选择参加商业医疗保险，此类保险由私人保 与提供单剂量包装的药房。通常各州会对本州、农村地
险公司按市场规则自主经营，公民自愿投保，政府只负 区及特殊类型的药房设定更高调剂费标准，以提升药师
责市场监管。药房体系方面，美国实行医药分开，医院 服务积极性，保障偏远地区、弱势群体的药品可及性。
一般只设住院药房不设门诊药房，超九成的处方由社区 （3）按药房年处方调配量分档定额，各州可根据自身的
药房调剂。 药品调剂成本变化趋势确定分档。如加利福尼亚州的
各医疗保险计划的支付运营管理活动通常由政府 药品调剂成本调查结果显示，当药房的年调剂处方量超
或私人保险公司委托相应机构负责，从而高效、准确地 过 90 000 张时，成本的下降趋势趋于平缓，故将调剂费
控制药品费用报销过程。各州 Medicaid、Medicare 的 划分为年处方量＜90 000 张、年处方量≥90 000 张两
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Part C 和 Part D 及商业医疗保险计划，通常由药品福利 档 。各州通常会委托第三方机构定期调查各药房每
管理公司（pharmacy benefit managers，PBMs）负责管理 年度的处方量，作为确定下一年度该药房调剂费标准的
签约药房的药品费用支付、药品使用审查等相关事宜。 依据，未参与调查的药房默认适用最低档标准。（4）其他
PBMs 一般将药房区分为首选药房与非首选药房，前者 定额方式——得克萨斯州将药品成本和调剂费纳入一
因与医疗保险计划方达成更优惠的价格协议，可为患者 个费率公式，并叠加政策激励因素计算出一个收费额
提供较低“共付比”。Medicare的 Part B由医疗保险行政 度。美国各州Medicaid调剂费收费情况详见表1。
签约商（medicare administrative contractor，MAC）负责管 2.2.2 Medicare
理，统一计划完整性签约商（unified program integrity Part B 相关调剂费仅涵盖通过 DME 提供的雾化吸
contractor，UPIC）负责监测欺诈、滥用或不当申报行为。 入药物，调剂费标准因处方开具天数及是否为首次开具
获得 Medicare 规定的 DME 供应商资质认证的药房，可 而异：对于 30 d 用药量的处方，首次开具的调剂费为 57
以就Part B覆盖药品及其调剂费向所在区域MAC 申请 美元，此后为30美元；对于90 d用药量的处方，调剂费均
支付。美国医疗保险体系中药房支付与管理的具体关 为66美元。对于Part B覆盖的免疫抑制剂、化疗药物和
系见图1。 止吐药物，其收费形式与雾化吸入药物类似，但Part B并

· 844 · China Pharmacy 2026 Vol. 37 No. 7 中国药房 2026年第37卷第7期