Page 106 - 《中国药房》2024年22期

表5 合并肾功能损害的关节置换术患者使用抗凝药物 荐，仅2021年发布的《2021中国静脉血栓栓塞症防治抗
[17]
预防VTE时的剂量调整方案 凝药物的选用与药学监护指南》 有所提及，但具体的
Ccr/（mL/min） NOACs 肝素类 其他抗凝药 抗凝药物选用仍不够明确。此外，对于合并冠心病术前
50≤Ccr≤70 无须调整剂量 UFH、依诺肝素、那屈肝 华法林、比伐芦定、磺达肝癸 需要服用抗血小板药的特殊患者，2011年骨科医师学会
素和达肝素均无须调整 钠和阿加曲班均无须调整 [20]
剂量 剂量 指南建议，患者术前应停用抗血小板药 ，但未明确具
30≤Ccr＜50 达比加群需要减量至150 mg， UFH、依诺肝素和达肝素 华法林、比伐芦定和阿加曲 体的停药时间及停药期间是否应桥接 LMWH。本研究
qd；艾多沙班应减量至30 mg/d； 无须调整剂量；那屈肝素 班均无须调整剂量；磺达肝 针对不同的特殊人群，总结出合理的抗凝药物品种和用
利伐沙班、阿哌沙班、贝曲沙班 需要减少25%～33%的正 癸钠1.5 mg，qd
无须调整剂量 常剂量 法用量，探讨了完整的抗凝药物管理模式，为进一步降
＜30 达比加群禁用；利伐沙班应避 UFH无须调整剂量；依诺 磺达肝癸钠禁用（Ccr＜20 低患者术后 VTE 的发生率提供了循证依据。由于人工
免使用；依度沙班不推荐使用； 肝素2 000 AⅩa IU，qd； mL/min）
阿哌沙班慎用；贝曲沙班应在 那屈肝素不推荐使用；使 关节置换术后血栓形成的风险可持续3个月，持续激活
[2]
首日给予80 mg，随后40 mg/d 用达肝素3～4次后应监 的凝血过程可达 4 周 ，故药物预防方案至少应持续使
测抗Ⅹa水平（0.5～1.5 A 用10～14 d，对于THA患者需延长至术后28～35 d——
Ⅹa IU/mL）
这与指南建议的药物预防疗程相符合 [2，18] ；同时也有一
表6 合并心力衰竭的关节置换术患者使用抗凝药物预
项回顾性研究证实，延长预防性抗凝时间（15～35 d）可
防VTE时的用法用量推荐
[48]
有效降低患者术后VTE的发生率 。
药物 用药剂量和频次 疗程/d 3.3 基于证据开展全方面用药教育，促进药物预防方案
UFH 5 000 单位，tid 6～14
依诺肝素 4 000 AXa IU，qd 6～14 的落实
阿哌沙班 2.5 mg，bid 6～14 表4第9条证据提示了在入院后及出院前对患者及
利伐沙班 10 mg，qd 6～14
磺达肝癸钠 2.5 mg，qd 6～14 家属进行VTE预防健康教育的内容。目前，我国运行的
贝曲沙班 首剂160 mg，随后80 mg，qd 35～42 指南仅能协助医生作出临床决策，尚未总结出VTE预防
的健康教育模式。在开展教育宣教时，要从临床实际情
估结果推荐给予的相应预防措施，与现行的大多数国内
况及患者需求角度出发，以口头、书面等多种形式告知
外指南及共识一致 [2，14，16，25―26] ，即在评估且平衡好血栓和
患者如何降低 VTE 的风险、相关不良事件的体征和症
出血风险的基础上，根据Caprini评分量表的评分值采取
状，确保患者出院后在家可正确进行药物预防，从而降
物理和（或）药物预防。综上，对于人工关节置换术患
低VTE发生率并缩短住院时间 [24，49] 。
者，临床应积极开展与落实出血风险评估，充分权衡血
目前，基于临床经验及文献研究，专家在人工关节
栓和出血风险的利弊，同时还应考虑临床的可行性。
3.2 合理选用抗凝药物，积极应对出血等不良反应 置换术后 VTE 的药物预防方面已经达成较为统一的共
表 4 第 3～5 条证据是关于药物选择和用法用量的 识，极大地降低了VTE发生率并促进抗凝管理工作的开
推荐。本研究纳入的多篇Meta分析显示，预防人工关节 展 [2，17] 。但在 VTE 风险评估、特殊人群抗凝药物选择及
置换术后 VTE 的最优药物是 NOACs，其疗效和安全性 用法用量、出血应对措施等方面，临床尚缺乏全面而规
都优于LMWH。此外，利伐沙班相比阿哌沙班具有更高 范的执行标准。临床药师可以此作为切入点，将循证证
的出血风险，当患者出血风险增加时，阿哌沙班是更好 据总结出的预防方案落实到临床实践中，即通过监护患
的选择 [31，34，37] 。目前，相关骨科大手术指南及共识尚未 者的用药过程，开展全程抗凝管理的药学服务，从而实
总结出VTE药物预防的最优选择，仅罗列了常用的符合 现个体化的合理用药。但临床药师在落实预防方案的
临床情景的抗凝药物的用法用量；大部分文献仅聚焦于 实践过程中常会遇到一些阻碍，这就需要组建一支多学
抗凝药物的疗效及安全性比较，缺少系统且明确的VTE 科团队开展全方面用药教育，推广证据应用，加强医护
药物预防管理体系。本研究结果提示，阿司匹林虽然与 人员对人工关节置换术后VTE预防工作的重视。目前，
抗凝药物有相似的疗效和安全性，但与LMWH相比，阿 多数医疗机构临床药师开展抗凝管理工作仅为初步尝
司匹林在 TKA 后诱发 VTE 的风险更高，故不推荐其作 试，今后还需在服务的范围和程度上展开更深入的探讨
为临床的一线用药，这与国内外的指南 [24―25] 一致。对于 和研究，以期从用药的安全、有效、经济等多个角度深刻
特殊人群，如肝、肾功能不全患者，由于药物在其体内具 体现出临床药师的价值。
有不同的药效学和药代动力学特征，难以通过片面的指 综上，本研究通过循证的方法形成了一套较为全面
南建议确定合适的抗凝方案，还需要临床药师提供个体 的人工关节置换术后VTE的药物预防方案，涉及风险评
化药学服务。现有的大部分指南及共识尚未对该部分 估、评估后预防措施、药物选择、药物使用方法、药物预
人群提供统一、全面且合理的抗凝药物品种和剂量推 防时间、药物预防观察要点、药物预防禁忌证、出血应对

· 2804 · China Pharmacy 2024 Vol. 35 No. 22 中国药房 2024年第35卷第22期