Page 105 - 《中国药房》2024年22期

续表4
类别 证据内容 证据等级 推荐级别
5 药物预防时间 推荐TKA患者药物预防≥10～14 d，THA患者建议延长至术后28～35 d [2，4，14―18，23―26] 1b A级
6 药物预防观察要点 6.1 应用抗凝药时注意出血风险评估，关注患者手术部位、消化道、颅内出血等情况 [26] 5b B级
6.2 开始接受UFH、LMWH和华法林治疗的患者应进行肾功能、PT和APTT的基线评估 [2，24] 1b A级
6.3 需要长期进行LMWH抗凝治疗的老年人，可能会增加骨折的风险，应考虑定期监测骨密度，同时补充钙和维生素D [17] 1b A级
6.4 口服NOACs的患者应注意观察术后呕吐症 [2] 5b B级
6.5 NOACs及VKA用于肝功能不全患者时，建议应依照说明书使用，并注意监测肝功能和凝血指标 [17] 1b A级
7 药物预防禁忌证 7.1 绝对禁忌证
①近期有活动性出血及凝血功能障碍 [2] 5b B级
②骨-筋膜室综合征 [2] 5b B级
③严重头颅外伤或急性脊髓损伤 [2] 5b B级
9
④血小板计数＜20×10 L －1[2] 5b B级
⑤肝素诱发血小板减少症病史者，禁用UFH和LMWH [2] 5b B级
⑥华法林具有致畸性，孕妇禁用 [2] 5b B级
⑦Ccr＜15 mL/min的患者，不建议使用NOACs [2] 5b A级
⑧有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者，包括达到Child Pugh B级和C级的肝硬化患者禁用利伐沙班和阿哌沙班 [17] 1b A级
⑨对于重度肾功能不全、Ccr＜20 mL/min的患者，禁止使用磺达肝癸钠 [2，25] 5b A级
7.2 相对禁忌证
①近期颅内出血、胃肠道出血病史 [2] 5b B级
②急性颅内损害或肿物 [2] 5b B级
9
③血小板计数减少至20×10 ～100×10 L －1[2] 5b B级
9
④类风湿视网膜病、有眼底出血风险者 [2] 5b B级
8 出血应对措施 8.1 活动性出血评估 [17]
①大出血：致死性出血；某些重要部位或器官的出血，如颅内、脊柱内、腹膜后、关节内、心包等及因出血引起的骨-筋膜室综合征；出血导致血流动力学不稳定，和（或）在24～48 h内引起 1b A级
血红蛋白水平下降20 g/L以上，或需要输至少2个单位全血或红细胞；手术部位出血需要再次进行切开，使用关节镜或血管内介入等，关节腔内出血致活动或伤口恢复推迟，使住院时间
延长或伤口加深
②临床相关非大出血：自发性皮肤出血面积＞25 cm ；自发性鼻出血时间＞5 min；持续24 h肉眼血尿；便血（厕纸可见出血点）；牙龈出血时间＞5 min；因出血住院治疗；出血需要输血但 1b A级
2
少于2个单位；观察者认为影响临床治疗
③小出血：其他类型的出血 1b A级
8.2 若抗凝药物预防的过程中出现活动性出血，建议评估出血严重程度，并采取不同处理策略。活动性出血评估为小出血，可暂时不停用药物预防，同时积极进行局部处理；活动性出血评 1b A级
估为大出血或临床相关非大出血，建议暂停药物预防，若出现威胁生命或关键部位出血或出血无法控制，推荐使用相应抗凝药物的拮抗剂 [17]
8.3 出血拮抗剂的选择和使用
①NOACs：达比加群推荐选择依达赛珠单抗用于逆转抗凝活性及相关性出血，建议依达赛珠单抗总剂量为5 g，通过2次连续静脉输注（每次输注时间为5～10 min）或采用1次静脉快速 1b A级
注射给药 [18]
②阿哌沙班、依度沙班、利伐沙班给予PCC、活化PCC进行逆转 [27] 5b A级
③肝素类：推荐选择鱼精蛋白静脉注射预防和降低肝素类抗凝药物引起的出血风险 [17，27] ，硫酸鱼精蛋白最大剂量不得超过50 mg，注射速率不得高于5 mg/min [27] 1b/5b A级
④VKA：推荐选择单独应用PCC或PCC联合维生素K逆转VKA类抗凝药物的抗凝作用与相关出血，治疗效果优于新鲜血浆；推荐选择大剂量维生素K（中位剂量15 mg，四分位间距： 1b A级
10～50 mg）逆转VKA过量 [17，25]
9 健康教育 9.1 入院后，对于VTE风险增加的住院患者，在提供VTE预防之前，向其及家人或护理人员提供以下口头和书面信息：VTE患者的风险和可能后果、VTE预防的重要性及其可能的副作用 5b A级
（例如药物预防会增加出血风险）、如何降低VTE的风险 [24]
9.2 出院前 [24]
①作为出院计划的一部分，向患者及其家人或护理人员提供以下口头和书面信息：DVT和PE的体征和症状，如何降低VTE的风险，怀疑DVT、PE或其他不良事件时寻求帮助的重要性 5b A级
②向接受VTE预防的出院患者及其家庭成员或护理人员（视情况而定）提供以下口头和书面信息：正确使用VTE预防的重要性（包括药物预防的正确给药和处置），在建议的持续时间 5b A级
内继续治疗的重要性，与VTE相关的不良事件的体征和症状预防，寻求帮助的重要性，以及患者在使用VTE预防方面有问题时应联系谁
③确保患者出院时在家可正确进行药物预防 5b A级
NOACs：新型口服抗凝药；LMWH：低分子肝素；UFH：普通肝素；VKA：维生素K拮抗剂；Ccr：肌酐清除率；PT：凝血酶原时间；APTT：活化部分凝血活酶时间；PCC：凝血酶原复合物。a：“药物使用方法”中术前或术后时间段指开始用药时间，THA或TKA疗程时间段指持续用药时间。
3 讨论 3.1 根据循证证据的VTE及出血风险评估工具和时机
目前，临床上存在 VTE 风险评估时机不准确，预防 表4第1条证据阐述了VTE和出血风险评估的工具
和时机，早期识别 VTE 高危因素是预防 VTE 的首要步
措施不足，抗凝药选择、疗程、时机和用法用量不合理等
骤。目前，随着大数据技术的发展，血栓风险评估工具
现象，难以平衡出血和血栓风险的利弊，导致 VTE 预防
已被越来越多地应用到医疗保健系统中，常见的有Cap‐
率较低 [5―6] 。纵观现有人工关节置换术后VTE预防的指
[2]
rini 评分、Padua 评分等风险评估量表 ，其中 Caprini 评
南、共识及文献，不同指南及共识中的部分推荐意见存
分量表被推荐用于外科手术患者。由于THA和TKA患
有异议，文献质量参差不齐，故本研究在解决以上问题
者为高危人群，因此应在入院后尽快展开评估。血栓风
的基础上，将总结出的循证证据与现有文献进行对比， 险应至少每48 h评估1次，且由于使用抗凝药物可能带
旨在得到高级别的证据，系统且全方面地对人工关节置 来潜在不良反应，临床应在患者使用抗凝药物后及病情
换术后VTE的药物预防方案进行探讨。 变化时进行出血风险评估。第2条是根据患者的风险评

中国药房 2024年第35卷第22期 China Pharmacy 2024 Vol. 35 No. 22 · 2803 ·