Page 113 - 《中国药房》2023年23期
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细偏倚风险评估，同时有较多研究未报告关于合成结果                           明确禁忌证及严重不良反应时或可考虑两药联用，并密
          高异质性的探索分析，无法得知其异质性来源，并且常                           切监测相关毒副作用指标。同时，有研究发现，TG可降
          忽略敏感性分析，不利于评价合成结果的稳定性。此                            低氯沙坦代谢率，并推测 TG 可能通过抑制氯沙坦代谢
                                                                                              [32]
          外，虽多数文献通过漏斗图等方式进行发表偏倚分析，                           而增加氯沙坦血药浓度，进而增强疗效 ，但TG与ACEI/
          但仅针对其中一项结局指标，易以偏概全。                                ARB是否存在某种协同作用亦值得研究者们进一步思
              各项研究方法学质量偏低，被评为极低级者居多。                         考探究。
          多数文献的研究方法仍不规范，所有文献均未提供相应                           3.3 TG不良反应仍值得关注
          的计划书及实施过程中的变更情况；在检索过程中未能                               TG治疗窗口较窄，其肝肾、生殖系统毒性及血液系
                                                                                        [33]
          全面涵盖灰色文献、注册平台、专家补充等文献，无法保                          统损害限制了该药的临床应用 。关于如何使TG及雷
                                                                                                       [34]
          证查全率，可能导致结果存在偏差；在偏倚风险工具的                           公藤相关提取物减毒增效仍是目前研究的热点 。多
          选择与运用方面，多数研究者选择了恰当的评估工具，                           数研究针对 WBC 水平、ALT 水平及不良反应发生率进
          但对于混杂偏倚、选择偏倚等情况未作进一步评估，同                           行了定量分析，其中 50% 的证据显示，TG 会使 WBC 水
          时在讨论结果时缺乏针对各项偏倚风险的解释分析。                            平下降，增加血液系统损害风险；33% 的证据显示，TG
              各项研究证据质量偏低，未见高级证据。18篇系统                        使ALT水平上升，致使肝功能受损；同时胃肠道反应、皮
          评价/Meta 分析纳入的 RCT 在随机方法、盲法或分配隐                     炎、高钾血症等不良反应亦有发生，且多数证据显示TG
          藏的方法上仍有部分缺陷，存在未使用科学的方法或未                           不良反应发生率高于对照组，故而临床仍应重点关注
          进行具体描述等情况，部分结局证据异质性较大或存在                           TG 使用后的不良反应。遗憾的是，大部分研究未能对
          样本量较小等问题且未作出合理解释分析，故存在偏倚                           不良反应进行剂量或疗程等方面的亚组分析，因此无法
          的可能性大；此外，部分结果的置信区间跨越无效线，导                          明确TG剂量或疗程与毒副作用之间的具体量-毒关系，
          致结果无统计学意义。                                         希望未来的系统评价/Meta分析可以从该角度深入探讨
              本研究纳入的文献整体质量偏低，存在较多问题，                         TG治疗DKD安全性与有效性之间的关联。
          但对今后进行 TG 治疗 DKD 系统评价的研究者仍具有                       3.4 本研究不足之处及展望
          一定借鉴意义。研究者应对上述问题予以重视，尽可能                               本研究仍有诸多不足之处：其一，因多数文献未声
          地根据 PRISMA 2020 声明、AMSTAR 2 量表及 GRADE              明是否为已发表过的系统评价/Meta 分析的更新，故本
          系统加以完善，以获得更高质量的循证医学证据。                             研究的最终效应值有可能因纳入的 RCT 存在部分数据
          3.2 TG对DKD疗效较为明确                                   重叠而产生偏倚；其二，本研究仅纳入已公开发表的文
              本研究对TG治疗DKD的总有效率、24 h尿蛋白定                      献，可能未及时纳入部分灰色文献或未发表文献；其三，
          量、SCr水平、BUN水平及Alb水平进行了效应值综合分                       基于质量评价结果，纳入的系统评价/Meta 分析普遍质
          析，结局证据均提示，TG 可使总有效率显著提升，并对                         量偏低，因此可能存在偏倚风险。
          24 h尿蛋白定量有降低作用，可延缓蛋白尿进展。同时                             TG作为一种DKD替代疗法，可从免疫抑制、抗炎、
          证据提示，TG可使DKD患者Alb水平提升：其一说明使                        改善氧化应激、保护足细胞及抗纤维化等多个环节发挥
                                                                 [35]
          用 TG 后肾脏排泄的蛋白量减少；其二，Alb 水平是反映                      作用 ，而目前仍缺乏优质证据对其利弊进行考量。综
          机体营养情况的指标之一，与机体免疫力相关——多项                           合高水平的证据有利于优化医疗卫生资源并提供可靠
          研究显示，Alb水平的降低可增加DKD患者肺部感染风                         的技术信息支持，在临床诊疗中具有重要意义，因此未
          险及营养性贫血可能         [30—31] ，因此提示 TG 还利于降低上          来针对TG治疗DKD的系统评价/Meta分析应更注重研
          述并发症的发生风险。但TG对于SCr水平及BUN水平                         究方法的科学化、规范化，报告也应更客观翔实地呈现
                                                             研究中的各项内容，从而提供更高质量的结局证据以验
          的改善情况与对照组相比差异无统计学意义或仅轻微
          改善，有待更多大样本临床数据加以佐证分析。                              证其有效性及安全性。
              本研究中有 9 项文献       [15―17，21―22，24―27] 将 TG 联合 ACEI/  参考文献
          ARB治疗与单纯使用ACEI/ARB治疗进行对比分析，结                       [ 1 ]  中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组. 中国糖尿
                                                                  病肾脏疾病防治临床指南[J]. 中华糖尿病杂志，2019，11
          果显示，联合用药在提高总有效率、改善尿蛋白定量及
                                                                 （1）：15-28.
          Alb 水平方面优于单用 ACEI/ARB，但在改善 SCr 水平、
                                                                  The Microvascular Complications Group of Chinese Dia‐
                                         [13]
          BUN水平方面无显著差异。1项研究 对比了单纯使用
                                                                  betes  Association.  Chinese  clinical  practice  guideline  of
          TG和单纯使用RAAS阻滞剂，结果显示TG除了在改善                              diabetic kidney disease[J]. Chin J Diabetes，2019，11（1）：
          SCr 水平方面与单用 RAAS 阻滞剂无差异外，其余方面                           15-28.
          均优于 RAAS 阻滞剂。因此，本研究认为相对于指南                    [5]  [ 2 ]  PERKOVIC  V，JARDINE  M  J，NEAL  B，et  al.  Cana‐
          推荐的控制 DKD 微量蛋白尿的首选药物 ACEI/ARB 单                         gliflozin  and  renal  outcomes  in  type  2  diabetes  and  ne‐
          用，联用TG在疗效方面具有一定程度的优势，临床上无                               phropathy[J]. N Engl J Med，2019，380（24）：2295-2306.


          中国药房  2023年第34卷第23期                                              China Pharmacy  2023 Vol. 34  No. 23    · 2919 ·
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