Page 11 - 《中国药房》2023年12期

药新技术除外支付管理办法的通知（试行）》中仅规定了
满足“临床效果较传统药品/医疗器械有较大提升”“对
DRG病组支付标准有较大影响”等条件的创新医药产品
可申请除外支付，但该遴选标准较为宽泛，界定不清。
因此，相关地区可借鉴法国附加清单制度，进一步细化
“疗效显著”和“费用超标”的界定标准。针对“疗效显
著”，可参考法国SMR/SA和ASMR/ASA评级思路，将创
新医药产品按照疗效改进程度进行分级，例如可分为
“填补临床空白”“扩展诊疗方案”“临床疗效更优”等级
别，优先纳入对现有临床治疗效果改进程度较高的创新
医药产品。针对“费用超标”，可参考法国的做法，制定
一个合适的费用阈值（法国为30%），当创新医药产品的
平均病例费用超过相应 DRG/DIP 病组付费标准的阈值
时，才有资格纳入补偿支付范围。
4.2 合理选择补偿模式，平衡创新与控费
目前我国对创新医药产品的补偿支付大多采用“单
独支付”和“补充支付”两种模式。
单独支付模式，是将创新医药产品的治疗费用从
DRG/DIP打包支付中剥离进行单独支付，例如北京市对
新药新技术实行单独据实结算。法国附加清单制度即
采用此种模式，其优势在于将创新医药产品排除在
DRG/DIP 病组外，操作难度较低且创新激励效果显著；
其劣势在于医保基金难以针对创新医药产品的使用数
量及费用进行有效管控，如2020年法国附加清单药物支
出超过45亿欧元，造成医保基金严重浪费。因此，使用
该补偿模式的统筹地区需加强药品使用监测与评价，严
格把控创新产品的遴选标准与数量，避免医保基金的浪
费。补充支付模式，是在现有DRG/DIP病组付费标准基
础上，对于使用创新医药产品的病例追加一定比例的点
数补偿，例如南京市对4类高新技术设置高新技术应用
[24]
系数 。相较于单独支付模式，其优势在于创新医药产
品未脱离 DRG/DIP 付费体系，医保基金控费效果更好；
其劣势在于操作比较复杂，需对补偿比例进行精密测
算，兼顾医疗机构使用和医保基金效率。若补偿比例过
低，则难以有效达到激励使用的目的；若补偿比例过高，
则可能造成创新医药产品的滥用，浪费医保基金。因
此，使用该补偿模式的统筹地区需综合考虑本地医保基
金结余情况和创新医药产品使用需求，做好补偿比例的
[25]
精算 。
4.3 做好动态调整机制，及时更新补偿范围
补偿支付本质上是一种过渡性质的临时医保支付
机制，随着创新医药产品的推广使用，其相关治疗和费
用数据累积成熟后，应转入DRG/DIP常规支付。法国附
加清单制度虽然设计了动态调整机制，但在实际操作过
程中未能有效落实，由此导致附加清单规模不断扩大，
部分产品单独支付多年仍未调出，反而削弱了 GHM 的
控费效果，增加了不必要的医保基金支出，给医保基金
中国药房 2023年第34卷第12期
带来极大压力。因此，我国各统筹地区针对创新医药产
品建立补偿支付机制时，应借鉴法国已有的实践经验，
同步建立动态调整机制，及时将应用成熟的创新医药产
品纳入DRG/DIP病组打包支付。具体而言，可建立一套
“数据收集-产品评估-支付转化”的操作流程。首先，针
对纳入补偿范围的创新医药产品，可建立数据收集系
统，跟踪收集应用创新医药产品的真实世界疗效和费用
数据；其次，对所收集的真实世界数据进行分析，评估创
新医药产品的真实疗效和医疗资源消耗水平；最后，根
据评估结果，将已有较好临床推广度且治疗病例数据积
累成熟的创新医药产品，重新测算DRG/DIP病组付费标
准或新建DRG/DIP病组，及时转化为DRG/DIP支付，保
证医保基金的合理支出。
5 结语
本文以法国附加清单为研究对象，从申报、审评、支
付、调整 4 个阶段出发，详细分析了 DRG 付费下法国针
对高值创新医药产品建立的补偿支付政策及实施效果，
并结合我国国情，针对性地提出了构建我国补偿支付机
制的相关建议。只有做好全流程的设计与监管，才能有
效建立我国 DRG/DIP 付费改革下创新医药产品的医保
支付政策。
参考文献
[ 1 ] 国家医疗保障局 . 关于印发 DRG/DIP 支付方式改革三
年行动计划的通知[EB/OL].（2021-11-26）[2022-12-11].
http：//www.nhsa.gov.cn/art/2021/11/26/art_104_7413.html.
[ 2 ] 李乐乐，李怡璇. 我国医保支付方式改革的治理路径分
析：基于 DRG 与 DIP 的机制比较[J]. 卫生经济研究，
2022，39（9）：43-48.
[ 3 ] Ministère de la Santé et de la Prévention. Référentiel des
indications des spécialités pharmaceutiques inscrites sur la
liste en sus[EB/OL].（2023-04-06）[2023-05-11]. https：//
sante. gouv. fr/soins-et-maladies/medicaments/profession-
nels-de-sante/autorisation-de-mise-sur-le-marche/la-liste-en-
sus/article/referentiel-des-indications-des-specialites-phar-
maceutiques-inscrites-sur-la#Referentiel.
[ 4 ] Ministère de la Santé et de la Prévention. Manuel des
groupes homogenes de malades[EB/OL].（2022-08-23）
[2022-12-30].https：//solidarites-sante.gouv.fr/fichiers/bos/
2022/2022.5bis.vol1.BOS.pdf
[ 5 ] 林振平. 法国实施DRG付费的问题与近况[J].国外医学
（卫生经济分册），2015，32（1）：5-8.
[ 6 ] Inspection générale des affaires sociales. Evaluation du
dispositif de financement des médicaments en sus des
prestations d’hospitalisation dans les établissements de
santé[EB/OL].[2022-12-23]. https：//www.igas.gouv.fr/
img/pdf/rm2012-044p_financement_medic_en_sus_.pdf.
[ 7 ] L’Assemblée nationale，Sénat. LOI n° 2003-1199 du 18
décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour
2004（1）[EB/OL]（2003-12-19）[2022-12-23]. https：//www.
China Pharmacy 2023 Vol. 34 No. 12 · 1413 ·