Page 8 - 《中国药房》2023年12期
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发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确在全国                        要建立附加清单制度，用于治疗费用高昂、临床疗效显
          推 广 DRG 与 按 病 种 分 值 付 费（diagnosis-intervention      著且以住院使用为主的创新药品和创新医疗器械，并将
          packet，DIP）改革，实现统筹地区、医疗机构、病种分组、                     纳入附加清单的创新医药产品按单独制定的报销价格
                            [1]
          医保基金的全面覆盖 。然而，DRG/DIP付费的实施，可                        支付，不再纳入GHM打包支付，以保证使用创新医药产
          能会在一定程度上限制创新医药产品的临床推广应用                             品的医疗机构获得充分补偿 。
                                                                                      [7]
          ——DRG/DIP 付费标准一般需要根据近 3 年的病例历                       2 法国附加清单遴选流程
                        [2]
          史费用进行测算 ，而创新医药产品由于上市时间较短、                               创新医药产品纳入附加清单需要经过一套单独的
          治疗费用较高、累计使用病例数量较少，导致付费标准                            遴选程序，该程序可归纳为“申报-审评-支付-调整”4 个
          难以反映其治疗费用；同时，受 DRG/DIP 付费“结余留                       环节，由法国卫生部（Haute Autorité de Santé，HAS）下属
          用，超额分担”机制的影响，医疗机构为控制医疗成本，                           的卫生保健总局（Direction Générale de l’Offre de Soins，
          将自发减少此类创新医药产品的使用，这进一步导致了                            DGOS）负责遴选及审评工作，整个遴选过程不超过180
          其难以在临床推广应用。长此以往，病例数据难以有效                            d 。具体流程见图1。
                                                               [8]
          收集，付费标准难以及时随之调整，最终造成创新医药
          产品的治疗费用高于付费标准，医疗机构不愿意使用，
          陷入“恶性循环”。                                                  企业提出申请                符合遴选标准      申报环节
              法国也是实施 DRG 付费的国家，法国将其命名为                                   递交资料
         “groupe homogène de malades”（GHM）。为破除上述“恶                                         资料完整性
          性循环”，法国在实施 GHM 的同时，建立了附加清单制                             DGOS审评资料、不合格                         审评环节
                                                                     资料可补充                 内容实质性
          度（liste en sus），将临床疗效显著且治疗费用高于现有
                                                                         审评结果
          DRG病组付费标准的创新医药产品纳入附加清单，医保                                      部长批准
          部门与医疗机构支付时，此类产品将不再纳入 GHM 打                                                       入围品种公示
          包支付，而是单独制定报销价格支付。截至 2023 年，该                              进入附加清单                             支付环节
                                                                                           单独制定价格
                                [3]
          清单共纳入了158个药品 。此举不仅可以满足医疗机
                                                                         每年2次
          构疾病防治需要，有效带动医疗机构使用创新医药产品                                                          临床疗效
          的积极性，还有利于及时推广使用创新医药产品，同时                                    调整评估                  治疗费用       调整环节
          也促进了医保基金的合理使用。基于此，本研究运用政                                                          使用频率
          策分析法，通过系统分析法国 GHM 附加清单制度的实
                                                                         图1 法国附加清单遴选程序
          施经验，为我国DRG/DIP付费改革下创新医药产品的医
          保支付政策提供借鉴。                                          2.1 申报环节
          1 法国GHM附加清单制度建立背景                                       附加清单的遴选采用申报制，由创新医药产品的生
              1986年，法国引入美国DRG分组方案，并进行了本                       产企业通过电子邮件或邮寄的形式向DGOS提出申请，
          土化改造，于1992年在全国发布首版DRG分组方案，即                         并提供申请材料来证明申报产品符合附加清单的遴选
          GHM。GHM的分组综合考虑了疾病诊断、手术操作、住                          标准。
          院天数、年龄、疾病严重程度等因素，现行版本为2022年                             为提高遴选科学性与客观性，法国于 2016 年颁布
          3月1日修订的V2022版本 ，共包含28个主要诊断大类                       “第2016-249号法律”，正式确定并统一创新医药产品的
                                 [4]
                                                                                                 [9]
         （medical diagnostic classification，MDC），2 363 个 GHM  遴选标准，后于 2021 年 12 月进行了修订 。具体而言，
          病组。2004－2005年，法国开始将GHM用于医保支付，                       创新药品和创新医疗器械纳入附加清单的遴选标准基
          涵盖了所有类型医疗机构的住院医疗服务；至 2008 年，                        本相同，均可归纳为“医保报销、住院使用、疗效显著、费
          GHM付费已覆盖法国所有公立医院和私立非营利医院                            用超标”4个标准。具体内容如下：
                        [5]
          的住院医疗结算 。                                              （1）申请产品应满足医保报销标准。申请纳入附加
              在GHM付费制度推行过程中，法国政府发现，部分                         清单的创新医药产品应已纳入法国医保报销范畴，即创
          创新医药产品价格高昂，其治疗费用高于相应 GHM 病                          新药品和创新医疗器械应已通过法国 HAS 医保准入审
          组付费标准，导致医疗机构应用此类产品治疗时存在亏                            评且获得了相应报销资格。
          损，不愿意继续使用，最终造成患者难以在医疗机构获                               （2）申请产品应主要用于住院治疗使用。由于
          得创新医药产品 。为鼓励医疗机构使用创新医药产                             GHM 付费主要针对法国住院患者的医疗服务，因此该
                         [6]
          品，法国于 2003 年颁布“第 2003-1199 号法律”，修订了                 制度要求创新医药产品应为主要在住院医疗服务中使
          其《社会保障法》。其中，第 L162-22-7 条明确规定法国                     用的药品或医疗器械。值得一提的是，法国对于创新医


          · 1410 ·    China Pharmacy  2023 Vol. 34  No. 12                            中国药房  2023年第34卷第12期
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