Page 136 - 《中国药房》2022年17期
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菌素时，荚膜多糖的过表达可对肺炎克雷伯菌起保护作                            敏感  [37－38] 。
        用。荚膜多糖存在于细菌的最外层，作为物理屏障其可                            3 异质性耐药
        减轻菌体受到的外界伤害。荚膜多糖可通过与多黏菌                                 由单一分离菌株培养所得的细菌群体中，可能存在
        素结合来减少多黏菌素与LPS的作用。另外，该学者团                           不同亚群耐药情况不同的现象，如部分敏感、部分耐药，
        队还发现，部分肺炎克雷伯菌缺乏含 O 抗原的 LPS，其                        此种情况为异质性耐药，即有着相同或相似基因型的菌
        荚膜多糖是唯一可阻碍多黏菌素作用的屏障。相关研                             株却表现出不同的耐药表型。一旦暴露于抗生素中，异
        究也发现，肺炎克雷伯菌可从菌体表面释放带负电荷的                            质性耐药菌株即可被筛选出来 。目前，临床常以最低
                                                                                       [39]
        荚膜多糖，这类荚膜多糖可捕获多黏菌素，使多黏菌素                            抑菌浓度（minimum inhibitory concentration，MIC）来判
        与非活性位点的作用增加，进而减少多黏菌素与细胞外                            断细菌是否耐药，但在某些敏感菌株中，仅以 MIC 判断
                                                     [8]
                                         [30]
        膜的接触，从而影响其正常杀菌作用 。Fresno 等 提                        则难以排除异质性耐药。虽然，导致异质性耐药发生的
        出，荚膜多糖是以离子相互作用的形式稳定结合于                              机制尚不明确，但已有报道证明，亚群耐药性的出现与
        LPS，当环境中存在多黏菌素时，该离子相互作用会被多                          增强主要是由包括典型抗性基因在内的基因自发性扩
        黏菌素所带的电荷扰乱，故荚膜多糖可脱离LPS与多黏
                                                                  [40]
                                                            增所致 。多黏菌素异质性耐药的出现，很有可能部分
        菌素结合，进而减轻多黏菌素对肺炎克雷伯菌外膜的破                            与多黏菌素耐药调控相关基因发生不稳定突变有关。
        坏。另一项关于抗菌肽对肺炎克雷伯菌外膜作用的研
                                                            Jayol等 和Halaby等 的研究均发现，多黏菌素异质性
                                                                               [42]
                                                                  [41]
        究发现，外膜蛋白 OmpA 缺失的菌株，其荚膜多糖表达
                                                            耐药的肺炎克雷伯菌的 PhoQ 基因存在突变，且后者还
        下降，进而导致肺炎克雷伯菌对多黏菌素 B的敏感性增
                                                            发现 mgrB、yciM 基因（编码 LPS 调节蛋白）和 lpxM 基因
        加 。由此可知，可通过抑制OmpA来缓解耐药，这为克
          [31]
                                                            亦存在突变，这提示除 LPS 结构修饰外，多黏菌素耐药
        服细菌耐药性提供了新思路。
                                                                                           [44]
                                                            可能还存在其他机制 。Cheong 等 在一株分离自住
                                                                               [43]
        2.3  外排泵的过表达
                                                            院患者的肺炎克雷伯菌中发现了mutS的无义突变，该突
            细菌多药外排泵被认为与耐药密切相关。Srinivasan
                                                            变直接导致肺炎克雷伯菌对阿米卡星的耐药以及对多
          [32]
        等 研究发现，KpnEF外排泵可介导肺炎克雷伯菌对多
                                                            黏菌素的异质性耐药，且该基因编码一种广泛存在于肺
        黏菌素耐药，该外排泵属于小多药外排家族（small
                                                            炎克雷伯菌中的 DNA 修复酶，这意味此耐药突变很有
        MDR family，SMR），另外 KpnEF 跨膜转运蛋白失活还
                                                            可能影响肺炎克雷伯菌在临床上的防治过程。
        可导致荚膜多糖的合成障碍。全基因组测序发现，存在
                                                            4 结语
        KpnEF基因点突变且同时合并PmrA、CrrB 基因突变的
                                                                多黏菌素作为目前用于治疗多药耐药革兰氏阴性
        肺炎克雷伯菌可对多黏菌素表现出耐药                     [33] 。Padilla
                                                            菌感染的“最后防线”，由于其使用增加以及耐药基因的
        等 研究发现，当编码 acrAB 多药外排泵的基因被敲除
          [34]
                                                            水平传播等，导致肺炎克雷伯菌对其耐药增加。综上所
        后，肺炎克雷伯菌对多黏菌素的敏感性相较于野生型菌
                                                            述，肺炎克雷伯菌耐多黏菌素的机制包括细菌外膜LPS
        株发生改变。该外排泵由 acrRAB 操纵子编码，其中
        acrA 编码锚定于细胞内膜上连接内膜与外膜的间质蛋                          的结构修饰（主要为L-Ara4N和pEtN向脂质A转移）、荚
                                                            膜多糖的过表达、多药外排泵的过表达等。就LPS结构
        白，acrB 编码锚定于细胞质膜的整合蛋白，acrR 编码外
        排泵的抑制因子。相较于野生型菌株，acrB基因敲除菌                          修饰而言，染色体介导的LPS结构修饰直接导致了细菌
        株对多黏菌素更为敏感，而 acrR 敲除的菌株则相反，这                        的获得性耐药，质粒介导的LPS结构修饰则引发了耐药
        说明acrR对药物外排表现为抑制效应。另有研究发现，                          性的水平传播。虽然肺炎克雷伯菌耐药机制可分为上
        CrrB 基因的点突变可导致属于耐药结节分化（resis-                       述几种，但在不同的肺炎克雷伯菌菌株中，可能存在多
        tance nodulation division，RND）家 族 的 新 型 外 排 泵       种耐药机制共存的现象，而且肺炎克雷伯菌作为院内感
        H239-3064的表达减少，当该外排泵过表达时，肺炎克雷                       染的主要病原菌，常与其他致病菌共同检出，这也有可
                                       [35]
        伯菌对多黏菌素的敏感性大大降低 。相关研究发现，                            能导致产生某些本不属于肺炎克雷伯菌的耐药机制。
        多药外排泵 KeXD 与 H239-3064 有着 100％的氨基酸一                 现有研究可能还无法解释某些临床中存在的问题，如异
        致性，提示 KeXD 也可因 CrrB 的突变而出现过表达，从                     质性耐药的具体机制等，但相信未来的科学研究将进一
        而 导 致 细 菌 对 多 黏 菌 素 耐 药      [36] 。 RamA 和 SoxS 是   步明确肺炎克雷伯菌的耐药机制，为耐药菌的检测以及
        AcrB-TolC外排泵的调节因子，相较于多黏菌素敏感株，                       感染的防控提供证据支撑。虽然目前对已发生的多黏
        两者在耐药株中的表达更高，其中 RamA 同时影响着                          菌素耐药尚无较好的阻断实践，但为避免多黏菌素耐药
        脂质 A 的合成，在其负调节因子 RamR 失活的情况下，                       现状的进一步恶化，应合理优化临床用药，加强监督管
        脂质 A 的合成增加，因而使细菌表现出对多黏菌素不                           理，尽可能减少耐药基因的扩散。


        ·2174 ·  China Pharmacy 2022 Vol. 33 No. 17                                 中国药房    2022年第33卷第17期
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