Page 112 - 《中国药房》2022年5期

表 3 肺动脉高压纳入门特门慢报销政策的预算影响 3 讨论
（对比门诊药品无统筹报销政策） 3.1 肺动脉高压纳入门特门慢报销政策后的医保基金
肺动脉高压未纳入门特门慢病种 肺动脉高压纳入门特门慢病种 增量支出可控
项目
2021年 2022年 2023年 2021年 2022年 2023年 随着公众对健康需求的日益增大、创新治疗方案的
使用靶向药物的人数 34 35 36 34 35 36
人均医保基金支出/元 15 045 15 045 15 045 16 484 16 168 15 852 持续涌现和医疗支出的日趋增长，医保决策方愈发重视
医保基金总支出/元 518 300 533 255 548 518 567 872 573 053 577 932 卫生技术评估在医保政策推行中的运用。作为卫生技
药品费用/元 42 236 43 454 44 698 363 722 363 013 361 880
门诊诊疗检查费用/元 15 646 16 097 16 558 23 026 23 690 24 368 术评估的重要研究工具之一，预算影响分析充分评估了
住院费用/元 385 919 397 054 408 419 141 639 145 725 149 896 医保基金的可负担性，为医保机构的报销决策提供了重
死亡事件费用/元 74 500 76 649 78 843 39 485 40 624 41 787 要的科学证据。本研究从我国医保支付方角度出发，分
医保基金增量支出/元 49 571 39 798 29 414
析了将肺动脉高压纳入门特门慢报销政策后每年度医
表 4 肺动脉高压纳入门特门慢报销政策的预算影响 保基金的增量支出，结果显示，无论现行制度下门诊药
（对比门诊药品有统筹报销政策） 品是否纳入统筹报销政策，由于其影响的患者群体有
肺动脉高压未纳入门特门慢病种 肺动脉高压纳入门特门慢病种 限，相应的预算影响皆可控；当肺动脉高压纳入门特门
项目
2021年 2022年 2023年 2021年 2022年 2023年
使用靶向药物的人数 34 35 36 34 35 36 慢报销政策后，虽然增加了靶向药物的费用支出，但因
人均医保基金支出/元 14 097 13 941 13 784 16 484 16 168 15 852 患者规律用药后疾病控制良好，因而减少了相应的住院
医保基金总支出/元 485 646 494 101 502 528 567 872 573 053 577 932 及死亡事件费用，且随着门特门慢报销政策的落地，增
药品费用/元 172 681 172 106 171 316 363 722 363 013 361 880
门诊诊疗检查费用/元 15 646 16 097 16 558 23 026 23 690 24 368 加的医保基金亦将逐年缩减，医保基金支出可控。
住院费用/元 235 187 241 972 248 898 141 639 145 725 149 896 即使某地区尚无门诊统筹报销政策，医保部门在评
死亡事件费用/元 62 133 63 926 65 755 39 485 40 624 41 787
医保基金增量支出/元 82 225 78 952 75 404 估基金承受能力后，也可采取直接将肺动脉高压纳入门
特门慢病种“一步走”的举措（而不是先开放门诊统筹报
按照图1目标人群数据计算，2021－2023年每年有
销，再将肺动脉高压纳入门特门慢报销政策）。这将显
34～36 名肺动脉高压患者接受靶向药物治疗。对比门
著提升患者的用药依从性，且节约更多住院及死亡事件
诊药品未纳入统筹报销的情况（普通门诊报销比例为
费用，不仅对地方医保基金的影响不大，反而对患者的
0），肺动脉高压纳入门特门慢报销政策后（门特门慢病
医疗保障力度更高，在避免“因病致贫”的问题上更易取
种平均报销比例为 80％），医保基金总支出每年将增加
得进展。
29 414～49 571 元，平均每名患者的支出将增加 840～ [7]
王艳等 研究表明，青岛在2017年实施全民补充医
1 416 元。随着门特门慢报销政策的落地，其经济层面
疗保险制度后，肺动脉高压患者多在门诊进行常规检查
的优势将被放大，相较于2021年，2023年医保的增量支
和治疗，人均门诊次数及费用增加，但人均住院费用、次
出将更少。本研究结果显示，虽然肺动脉高压纳入门特 均住院费用皆降低。可见，提升患者报销比例及医疗保
门慢报销政策带来报销比例的提升会使靶向药物的治 障水平，将促进肺动脉高压患者规律用药，从而控制其
疗费用增加，但靶向治疗在降低患者住院率、病死率等 疾病进展，同时减少住院花费，长远看可减轻整体医保
方面的优势也逐渐凸显，每年可为医保节省 279 295～ 基金负担。
295 579元的住院及死亡事件费用（表3）。 3.2 门特门慢报销政策将影响肺动脉高压患者的就医
对于某些门诊药品已经有统筹报销政策的城市而 习惯及治疗选择，节约医疗资源
言（采用门诊乙类药品平均报销比例45％），肺动脉高压 肺动脉高压的疾病管理提倡的是目标导向治疗 ，
[12]
纳入门特门慢报销政策后，药品的报销比例亦会提升 即根据患者疾病严重程度制订相应的治疗措施及用药
（门特门慢病种平均报销比例为80％），且在此情况下患 方案，例如采用单个靶向药物治疗或联合治疗方案，然

者用药依从性的差异将会缩小 [16－17] 。通过患者依从性 后通过规律的随访来观察药物治疗效果是否达到预期
的变化换算，肺动脉高压纳入门特门慢报销政策前的住 目标，且通过规律随访可以随时调整治疗方案、提高患
院率、病死率分别为 44.0％、13.9％，单次住院天数为 者用药依从性，从而使药物疗效及患者的长期获益最大
8.6 [16－17] 。本研究结果显示，在此情况下，医保基金总支 化。然而，目前很多地区尚存在肺动脉高压患者因门诊
出每年将增加 75 404～82 225 元，平均每名患者的支出 无法报销而反复住院拿药的情况，由于门诊保障缺失或
将增加 2 154～2 349 元；且随着门特门慢报销政策的落 不足，可能会使一些本来依靠门诊就能解决的医疗问题
地，增加的医保基金亦将逐年缩减（表4）。 转为住院治疗才能解决。当前我国大多数医院床位紧

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