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格联动就是参考其他省份价格作为招标采购商务标报                             3 基于控费目标的药品集中采购模型建立
        价。目前，降价成为了招标采购的最核心绩效指标。刘                            3.1 模型假设
        昉等 通过对全国新一轮招标采购的研究发现，参考价                                从医药行业供给侧改革及“三医联动”政策目标看，
            [28]
        格一共有省内中标价、省外中标价、省外中标均价等8种                           未来医药卫生体制改革的重点在于控制医药费用不合
        类型；商务标限价取最低价的省份居多，共有15个省份，                          理增长，解决患者看病难、看病贵的问题。通常情况下，
        占总体的65％；其中以全国各省份中标最低价作为限价                           药品费用是采购数量（假设等于使用量）和采购价格（零
        的占73％。因此，在价格联动下，基本上是最低价中标，                          差率情况下即支付价）的函数，本研究建立药品费用理
        在每一轮招标采购中药品价格呈螺旋式下降。个别省                             论模型，费用是数量、价格和效率的函数，具体公式为
        份在商务标限价的基础上，还限制质量高层次药品的采                            YC＝∑fV×XQ×XP （式中，YC代表药品费用，fV代表效率，XQ
        购金额，且价格昂贵的药品较少出现在医保和新农合报                            代表药品用量，XP代表价格）。其中，效率系数由药品质
        销范围之内 。                                             量、使用合理性等因素决定，效率低则费用高。“三医联
                  [29]
            药品采购平台内的中标价，对医保支付标准的制定                          动”下的药品集中采购是通过提高药品采购和使用效
                                         [30]
        具有十分重要的参考作用。丁锦希等 认为，医保支付                            率、综合调整价格和数量，来实现控费目标。
        标准并非“制定价格”，而是依托来自真实市场大数据的                           3.2 基于模型的分析结论
       “发现价格”。目前，部分省份将上一年度药品实际中标                                目前，公立医院集中招标采购聚焦于控价，而不是
        价作为医保支付价，以此作为控制药品价格的重要措                             控费。公立医院改革的难度，很大程度上来源于公立医
        施，实际上是抹杀了同类药品的质量和疗效差异，容易                            院的市场垄断和支配地位，而政府对招标采购到支付环
        导致“劣币驱逐良币”，一味地压低采购价格将遏制药品                           节的全程控制，在一定程度上强化了公立医院的支配地
        创新，引发药品短缺。“两票制”政策实施后，“第一票”的                         位，使公立医院与生产经营企业之间不再是平等主体之
        药品出厂价与“第二票”的中标价格或医院实际采购价                            间的交易关系，在这样的背景下，招标采购中价格控制
        格对招标采购平台和医疗机构均可见，必然引发二次、                            比综合性控费来得更为容易，也更容易体现绩效。
        三次议价，低价中标几乎成为必然。                                        笔者认为，在前期药价虚高问题比较严重的阶段，
            国家药品集中采购也呈现出“没有最低只有更低”                          招标采购和医保支付制度关注价格下降可以有效降低
        的竞价局面，特别是第三轮国家药品集中采购中标药品                            药品费用；而当药品价格下降到一定程度时，如果药品
        价格已经出现远远低于最高有效申报价的现象；与此同                            质量得不到保证，会出现药品短缺、不合理用药等医疗
        时，跨国制药公司入围品种的报价则因远远高于最高有                            行为得不到控制，则药品使用效率将下降，药品费用和
        效申报价而最终出局。国家医保局、财政部在其2020年                          医疗费用仍然可能在药品降价后保持不合理增长。方
        发布的《关于国家组织药品集中采购工作中医保资金结                            来英等    [33] 对北京市医疗机构药品集中采购平台中
        余留用的指导意见》中明确，集中采购降价后的药品费                            2011－2013年数据进行分析后发现，药品价格指数逐年
        用与医保支付的预算基金差额，将按照一定比例返还给                            下降，降价效果明显，但药品总费用、人次均费用和门诊
        公立医疗机构，这将大大调动医疗机构优先使用中选品                            次均费用却呈逐年增长态势，其根源是随着药品降价，
                   [18]
        种的积极性 。医院使用非中选产品，医院奖励将会减                            医疗机构用药结构亦发生了变化。此外，一味降价可能
        少，这使得非中选产品、非原研产品必将退出临床市场，                           带来的其他负面影响也应予以重视，例如药品质量的下
        所以部分企业为了生存不惜一切代价加入低价竞标的                             降、高价抗肿瘤药等不能用于临床、廉价药短缺、部分药
        博弈。                                                 品出现“劣币驱逐良币”效应等。
        2.4 GPO采购探索涉嫌垄断经营                                       医改目的是提高患者获益，所以未来药品招标采购
            深圳、上海等地积极探索 GPO 采购模式，但效果并                       的目标不应该以控价为核心，招标采购的作用应该回归
        不理想。例如深圳和上海 GPO 分别于 2017 年 4 月和                     到“以量换价”的本质功能。
        2018年2月因强制医疗机构通过一家GPO采购，限制采                         4  基于控费目标的药品集中招标采购政策改革
        购平台，对于未入选 GPO 采购目录的企业，所有会员医                         建议
        院拒绝与之交易等原因，分别被国家发展改革委和国家                            4.1 统一采购，采购方与支付方之间应相对独立
                                      [31]
        工商行政管理总局点名涉嫌垄断 ；此外，GPO 采购模                              我国药品集中招标采购模式未来发展方向是平台-
        式在实施过程中还存在盈利模式和运行机制不透明的                             采购方-支付方的独立与分离，即全国统一招标采购平
        问题 。我国的药品采购GPO尚处于探索阶段，缺乏行                           台、集团化采购和医保支付三个环节相对独立，避免因
            [32]
        业规范，还不能解决集中采购的现实问题。                                 为行政权力过分集中加剧行政机关排除和限制竞争的


        ·2564 ·  China Pharmacy 2020 Vol. 31 No. 21                                 中国药房    2020年第31卷第21期
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