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备使用还存在一些不足：（1）政策上对于基本药物使用                          得注意的是，在我国山西省的抗菌药物调查中，28种仿
                                                                                               [25]
        的奖惩措施比较模糊，执行也不到位，这导致了医疗机                           制药的价格平均仅为国际参考价格的75％ 。而本研究
        构主动使用基本药物的意愿和动力不足                 [19-20] 。（2）不论是  中仿制药整体价格略高，这表明不同地域也是影响药价
        医师还是患者，对于基本药物的认知水平还有待进一步                           水平的重要因素。
            [21]
        提高 。（3）随着新药的上市，厂家的学术宣传活动更倾                         3.3 可负担性
        向于上市不久、利润空间大的药品，而基本药物品种几                               原研抗菌药物的可负担性中位数为8.68，远高于本
        乎没有临床宣传。这在原研药中的表现更加明显，基本                           地人群的日收入；而仿制抗菌药物的可负担性中位数为
        药物目录中的原研药都已过了专利期，基本不是生产厂                           0.52，低于本地人群的日收入。原研药由于价格高直接
        家主要利润来源，多年来这些品种的学术和产品推广已                           导致了可负担性差。发挥政策调控作用，降低原研药，
        经停滞。因此，临床医师长期受到片面宣传的影响，可                           特别是已过专利期原研药的价格势在必行。仿制药中
        能形成“新药疗效更好、不良反应更少”的认知。（4）不能                        除了静脉用阿莫西林克拉维酸钾、哌拉西林他唑巴坦和
        排除由经济利益驱动而开具高利润药品处方的因素。                            头孢他啶等个别品种，其余药物的可负担性均较高，结
        综合以上几个原因，导致大部分基本药物在临床应用并                           合表3中头孢他啶的单位价格是国际参考价格的2倍以
        不占优，有些品种还有逐渐被边缘化的趋势，最终造成                           上，表明静脉用阿莫西林克拉维酸钾、哌拉西林他唑巴
        其可获得性的降低。                                          坦在本地区的负担性较低不能完全是由高价导致的。
        3.2 药价水平                                           综合表 3 和表 4 可以认为，仿制药头孢他啶是由于价格
            本研究显示，可获得的原研药的 MPR 为 5.54，高于                   高导致了可负担性差。在所有的被调查药物中仅有头
        2 倍国际参考价格，仅有口服莫西沙星的 MPR（1.96）不                     孢他啶的仿制药和原研药价格最接近（仅相差 1.11
        高于2；可获得的仿制药的MPR为1.52，低于2倍国际参                       倍）。一方面，这可能就是由头孢他啶仿制药的高采购
        考价格，原研药无疑更加昂贵。结合已有文献报道                     [22-23] ，  价造成的，前文分析头孢他啶是治疗医院获得性肺炎的
        我国不同地区的抗菌药物存在较大的价格差异，如2015                         主要药物，属于疗效确切、用量大的品种，临床需求是推
        年报道山西省原研药比仿制药价格最多高出35％；2018                        高药品价格的重要因素；另一方面，不能排除是本次调
        年调查研究却显示湖北省原研药价格至少是仿制药的                            查所选择样本的局限性导致的，如有可能还需扩大样本
        6.8 倍。本研究中原研药价格的分布较分散，最低的莫                         来源开展进一步的研究。在此次调查研究中，本地区人
        西沙的 MPR 为 1.96，最高的头孢曲松的 MPR 为 17.96。               群的最低收入标准（日均67.33元）在国内约处于平均水
        原研药价格高是由过去的价格形成机制导致的：一方                            平之上，理论上对于药品价格的承受能力应该更高。我
        面，我国多年来一直给予外企特殊待遇，在价格形成和                           国地缘辽阔，在经济欠发达地区的可负担性可能更低，
        准入方面采用与国内企业不同的标准，外资制药企业可                           由此可见在制订药品政策时必须充分考虑地域因素。
        以依靠“优质优价”而获得独占定价优势和控制权；另一                          3.4  意见与建议
        方面，过去我国的仿制药由于质量标准偏低，在疗效上                               综上所述，笔者认为本地区基本药物目录中抗菌药
        无法与原研药实现替换，原研药在我国的“专利悬崖”效                          物的可及性还有进一步提升的空间。在当前仿制药，特
        应不明显。随着仿制药一致性评价工作的开展以及后                            别是注射剂还无法完全在疗效上替代原研药的阶段，尽
        续“带量采购”等政策的执行，可以很好地改变这一局                           可能保证原研药的可及性有利于满足医疗需求。此外，
        面。此外，由于仿制药无需前期的研发和学术推广成                            增加基本药物目录品种更替的频率，以适应临床诊疗标
        本，显然更具价格优势。本研究中绝大多数仿制药的                            准的变化也很重要。基于此，笔者提出如下建议：（1）重
        MPR在2以下，少数几个在2以上，最高的是阿莫西林克                         视医疗机构的实际医疗需求。例如 2014 年江苏省出台
        拉维酸钾（MPR＝3.87）。之前也有研究表明，阿莫西林                       了《关于进一步加强医疗卫生机构药品配备使用管理工
                                           [24]
        克拉维酸钾是仿制药中价格较高的品种 。笔者认为，                           作的通知》，该政策制定的目的是希望医院，特别是公立
        阿莫西林克拉维酸钾虽属上市时间较早的抗菌复方制                            医院尽可能多地贮备和使用基本药物目录内的药物，包
        剂，原研药已经退出了中国市场，但该药作为治疗社区                           括抗菌药物。但从全国范围看，基本药物政策的执行效
        获得性肺炎与根治幽门螺杆菌方案中的首选品种，临床                           果一直不理想，尤其是在三级甲等医院中                   [26-27] 。这有可
        需求依然较大，可能由此推高了价格。此外，头孢他啶                           能是因为三级甲等医院以收治急重症患者为主，确实存
        和静脉用左氧氟沙星的MPR也较高（＞2），头孢他啶作                         在基本药物品种无法满足临床需求的情况。2018 年基
        为第三代头孢菌素类药物，由于具有较好的抗铜绿假单                           本药物目录调整后品种数量有所增加，此次调整应该可
        胞菌作用而被广泛用于治疗医院获得性肺炎；左氧氟沙                           以更好地满足治疗需求。当前医疗行业的各领域发展
        星作为广谱抗菌药物，可以覆盖不典型致病菌且兼有抗                           迅速，更具疗效优势的新药不断出现。基本药物品种的
        结核作用，医疗机构用量一直很大。由此可见，临床需                           功能是保证基本需求，这一点有异于医保品种，但治疗
        求量可能是影响药价水平的一个不可忽视的因素。值                            药物的升级会带来整体需求的改变。所以，价格低廉不


        中国药房    2020年第31卷第11期                                             China Pharmacy 2020 Vol. 31 No. 11  ·1285  ·
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