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素Ⅱ受体阻滞剂（ACEI/ARB）、钙离子通道阻滞剂、β受体                     无临床意义，但若较基线下降超过15％则提示异常的可
                                                   [33]
                                                                  [34]
        阻滞剂和利尿剂等，以预防心血管事件的进一步发展 。                          能性大 。此外，ESC 指南 推荐的心肌标志物也可用
                                                                                   [9]
        2.1 高风险因素的评估和识别                                    于心脏毒性的识别。相关研究提示，肌钙蛋白、BNP 对
            ASCO、CCS指南推荐，心脏毒性风险评估应贯穿整                      早期心脏毒性具有预测意义             [37-38] 。美国超声心电图协会
        个抗肿瘤的治疗过程，并应充分评估患者的年龄、既往                           （ASE）指出，与 BNP 相比，肌钙蛋白可协助临床更快识
        心血管病史、用药史、身体状况等基本信息及其治疗方                           别早期心脏毒性；肌钙蛋白水平的持续升高与心脏毒性
        案 [32-33] 。                                        严重程度成正相关性，且持续升高较短暂升高预示着更
                                                    [32]
                                                                             [34]
        2.1.1  高风险人群的定义         目前，仅有 ASCO 指南 明            高的心脏毒性发生率 。
        确定义了发生LVD的高风险人群，满足以下任一条件即                          2.2 治疗前高风险人群的预防和保护性策略
        可判定为高风险人群：①使用高累积剂量的蒽环类药物                               ESC、ASCO、CCS 指南推荐的预防策略大体一致，
       （如多柔比星≥250 mg/m ，表柔比星≥600 mg/m）；②心                  即所有 LVD 的高风险人群，在治疗前应积极控制其心
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        脏部位涉及高剂量（≥30 Gy）放疗；③联合使用低累积                        血管高危因素（如吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常
        剂量的蒽环类药物（如多柔比星＜250 mg/m ，表柔比                       等）  [9，32-33] 。蒽环类药物致心脏毒性的预防可采取如下策
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        星＜600 mg/m）和低剂量（＜30 Gy）放疗；④使用低累                    略：高累积剂量者可限制蒽环类药物的累积剂量                     [9，32] ，选
        积剂量的蒽环类药物或曲妥珠单抗单药治疗且符合以                            用多柔比星脂质体或延长输注时间                 [9，32] ，使用心脏保护
        下任一项特征：含两项及以上心血管风险因素者（如吸                           剂（如右雷佐生、ACEI/ARB、β受体阻滞剂和他汀类
        烟、高血压、糖尿病、血脂异常和肥胖等），高龄者（≥60                        等）预防等，但各指南推荐的心脏保护剂种类有所差
        岁），治疗期间出现心脏功能受损者[如 LVEF 降低（即                       异  [9，32-33] 。而对于曲妥珠单抗致心脏毒性的心脏保护剂，
        LVEF＜50％～55％）]或有心脏功能受损史者（如心肌梗                      ESC指南主要基于观察性研究，推荐与蒽环类药物相似
                                                                                                      [9]
        死史、心脏瓣膜病史）；⑤使用低剂量的蒽环类药物后序                          的心脏保护剂，主要是除右雷佐生外的其他药物 。但
        贯使用曲妥珠单抗者。需要指出的是，由于现有证据有                           上述指南发布后，蒽环类和曲妥珠单抗的心脏保护剂证
        限，该标准仅用于蒽环类或曲妥珠单抗使用者的风险识                           据仍在不断更新，故现仅将指南推荐及其主要证据总结
        别；同时，该标准将小分子 TKI 使用者定义为低风险人                        如下。
                                                [9]
        群，且暂未纳入其他抗肿瘤药物。而 ESC 指南 虽然罗                        2.2.1  蒽环类的心脏保护剂及证据              CCS、ESC 指南均
        列了各抗肿瘤药物致心脏毒性的高危因素，但并未明确                           推荐ACEI/ARB可联合β受体阻滞剂和（或）他汀类药物
        定义高风险人群。由此可见，高风险人群的识别标准仍                           作为心脏保护剂        [9，33] ；但 ASCO 指南则未明确推荐，仅指
        有待进一步完善，尤其是在该标准中是否需纳入除蒽环                           出部分研究提示“ACEI/ARB、β受体阻滞剂和他汀类药
        类和曲妥珠单抗外的其他抗肿瘤药物尚无定论。                              物有心脏保护作用，更多临床研究还在进行中” 。笔
                                                                                                     [32]
        2.1.2  识别和评估方法         现有指南主要用于筛查蒽环                者分析认为，指南推荐差异主要与现有研究证据相对不
        类和曲妥珠单抗致LVD的高风险人群，而血管生长抑制                          足有关。2017年的一项网状Meta分析（含16项RCT、共
                                        [28]
        剂等药物的使用者则无需常规筛查 。ASCO 指南推                          1 918 例患者）对预防蒽环类药物致心脏毒性的心脏保
        荐，在整个治疗过程中，临床医护人员应以LVEF为监测                         护剂进行了评估，纳入分析的心脏保护剂包括ACEI（依
        指标，采用超声心动图等手段对LVD高风险人群进行筛                          那普利）、ARB（替米沙坦）、β受体阻滞剂（卡维地洛）、他
        查；同时，亦可采用心肌应变率成效等手段或动态监测                           汀类（阿托伐他汀）、辅酶Q10、N-乙酰半胱氨酸和右雷佐
        心肌标志物[如肌钙蛋白、B 型脑钠肽（BNP）]来识别早                       生等。该研究结果显示，中质量证据提示右雷佐生可降
        期心脏毒性 。                                            低患者 LVD 和（或）HF 的发生风险[OR＝0.31，95％CI
                  [32]
            LVEF 作为目前监测左心室功能最常用的指标，对                       （0.11，0.74）]；低质量证据提示ACEI/ARB类药物可降低
        预防 HF 有重要意义 。但 LVEF 指标本身存在一定的                      HF 的发生风险[OR＝0.18，95％CI（0.07，0.55）]；与对照
                          [34]
        局限性，通常会低估患者心脏受损情况，尤其是对蒽环                           组相比，β受体阻滞剂、他汀类药物使用者虽更倾向于获
        类药物早期的亚临床心脏病变不敏感，故需要更为敏感                           益，但差异均无统计学意义（P＞0.05） 。该研究者认
                                                                                             [39]
        的监测手段或指标 。例如，斑点追踪超声心动图                             为，可能由于β受体阻滞剂和他汀类药物的相关研究较
                          [34]
       （STE）作为评估心功能的新方法，可用于检测心肌应变及                         少、检验效能相对不足使得结果无统计学意义，故尚待
                                                     [35]
        应变率，能客观地反映心肌整体及局部功能的改变 。                           进一步的研究。随后发表的CECCY试验评估了卡维地
        整体纵向应变值（GLS）为最佳心肌应变参数，可用以评                         洛对蒽环类药物致心脏毒性的预防效果，结果显示，卡
        估心脏收缩功能，且较LVEF更敏感，可作为早期监测指                         维地洛无法改善早期 LVEF 降低，但可降低患者机体肌
                                                                                            [40]
        标以识别亚临床 LVD ；GLS 较基线下降不足 8％通常                      钙蛋白水平，并改善其舒张功能障碍 。另外，最新评
                           [36]
        中国药房    2020年第31卷第2期                                               China Pharmacy 2020 Vol. 31 No. 2  ·253  ·
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