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动学特性、药物相互作用、注意事项、不良反应等熟悉掌 意事项的了解程度，患者用药依从性等方面内容，引导
握，并提醒学员要特别关注药物在特殊人群（老年患者、 学员积极发现问题并想办法解决问题。
肝肾功能不全患者）中的用法用量等。带教老师会选择 不良反应的积极发现和分析上报，对于临床安全用
典型病例为学员示范药学问诊，并提供给学员专业的药 药非常重要。要求学员在查房过程中有发生不良反应
学问诊表，帮助学员迅速理清糖尿病的问诊思路 [7-8] 。在 时及时填写《药品不良反应/事件报告表》，引导学员详细
问诊过程中发现问题，通过查阅文献资料以及与医师和 了解并完整描述不良反应的发生和处理过程，提升学
患者沟通解决问题。要求学员在各自监护的患者出院 员对药品不良反应的发现和上报意识以及填报报告的
前为其做出院教育，包括饮食和运动等生活方式教育， 质量。
血糖监测、低血糖防治、用药指导等药学方面的教育。 3 内分泌专业的带教特点
2.3 病例讨论 3.1 强调全面药学监护
学员跟随带教老师在培训周期内参加 1～2 次临床 糖尿病的危害主要源于并发症，包括糖尿病酮症酸
科室的病例讨论或者中山医院内分泌专家的教学查房， 中毒和糖尿病高渗状态等急性并发症和糖尿病肾病、糖
学习临床诊疗和用药思路，增强糖尿病治疗方面的理论 尿病神经病变、糖尿病视网膜病变、下肢动脉病变、糖尿
知识和处理问题的能力。培训基地也会每两周组织一 病病足等慢性并发症。对于糖尿病患者的药学监护不
次病例讨论，所有的带教老师和学员一起参加，每次由 仅要关注降糖治疗，还要关注降血压、降血脂和抗血小
两名学员分别提供在临床中遇到的典型病例进行讨 板治疗等，积极降低糖尿病大血管和微血管病变的发生
论。病例讨论形式为学员主讲，带教老师补充，可以选 风险；对于已经出现并发症的患者更要关注其并发症的
择出院病例的回顾性分析，也可以选择临床中碰到的疑 进展情况、复杂的用药情况、可能导致的药物相互作用
点、难点进行讨论。经全员讨论后，还需要将大家的意 及药品不良反应，特别是对肾功能不全患者应注意药物
见分析总结，得出结果向临床反馈。经过病例讨论，一 品种和剂量的选择。因此，糖尿病患者的药学监护必须
方面通过学员直接的相互交流，促进大家共同学习提 全面。学员入科前，带教老师会组织一次简短的会议将
高，另一方面通过将讨论结果向临床反馈，也使得药师 全面药学监护的内容传达给学员，并要求学员每日记录
与临床的沟通更加密切。 监护内容。带教周期内，带教老师会不定期抽查学员的
2.4 作业指导与点评 监护记录并提出改进意见，帮助其养成良好的习惯。带
学员作业是反映学员的基础知识水平以及在培训 教过程中强调全面药学监护，也可以帮助学员尽快找到
期间对各方面知识的掌握程度的一项重要指标，也是带 参与临床实践的切入点。
教老师发现问题、指导学员的重要途径。带教老师在收 3.2 注重MTM教学
到学员作业后及时批改，指导修改多次后形成正式汇报 糖尿病治疗的关键是控制好血糖水平，延缓或避免
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版本，汇报结束后结合其他带教老师给出的建议整合成 并发症，要求患者有良好的用药依从性 。然而调查显
文上交。学员在修改完善作业的过程中逐步理清在临 示糖尿病患者用药依从性普遍较差，主要表现在服药疗
床实践中发现问题、解决问题的思路。 程、服药剂量、服药时间错误以及随意调换药物和重复
文献检索是临床药师必备的技能，也是开展临床药 用药等方面 [10-11] 。MTM 的目的恰恰在于提高患者用药
学实践工作的基础，因此文献阅读被安排作为学员第一 的安全性、有效性与依从性，进而培养患者正确的自我
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个作业。针对社区药师对新药了解较少的现状，带教老 用药习惯及减少不良反应事件的发生 。MTM是药学
师建议每位学员自选一类近年投入临床使用的新型降 技术人员对患者提供用药教育、咨询指导、医嘱重整等
糖药，围绕该类药物从药理作用、药动学和药效学特征、 一系列专业化服务，掌握 MTM 工作方法为社区临床药
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临床应用情况以及不良反应等多个方面进行广泛查阅 师开展社区药学门诊打下了坚实的基础 。为了帮助
学习文献，整理汇总。学员根据带教老师的指导意见， 学员更好地理解和开展 MTM 工作，带教老师制作了
在不断修改和补充内容的过程中提高查阅文献的能力， MTM 相关内容的 PPT，通过授课的形式向学员介绍
同时加深对该类药物知识的掌握。 MTM 开展的意义和方式，并选择一例糖尿病患者的
病例讨论作业体现学员对患者整个药物治疗过程 MTM工作表作为范例为学员具体讲解工作表的填写方
的思考。带教老师建议学员选择自己监护的病例，引导 法、注意事项等。通过理论与实践相结合，帮助学员逐
学员从糖尿病合并其他疾病时用药的选择或者特殊人 渐掌握患者的药物评估方法，并能独立拟定干预计划和
群（老年患者、肝肾功能不全患者）用药的合理性等方面 监护方案、制订随访计划和用药教育方案等。
进行思考，在汇报的过程中通过讨论加强学习。 3.3 注重健康宣教能力的培养
药历/MTM 报告落脚于每个细微之处，体现学员药 糖尿病的治疗是综合治疗，饮食、运动和戒烟等生
学监护的全面程度。二者形式不同，但均涉及患者血 活方式干预是基础，上述干预后血糖控制仍不达标才进
糖、血脂、肝肾功能、电解质等指标的变化及相应药物的 入药物治疗。社区居民特别是老年人群的健康和用药
调整，患者对口服降糖药物的服用方法、胰岛素注射注 知识相对不足，有强烈意愿了解保健和用药知识，但又
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