Page 136 - 《中国药房》2024年2期
P. 136

[35]
          妇女需密切关注 LEV 浓度变化。Voinescu 等 建议，在                    避孕药、非酶诱导的 AED 和丙戊酸对 LEV 浓度没有显
                                                                    [41]
          孕前应对 LEV 谷浓度进行 2 次 TDM，作为参考浓度；妊                     著影响 。在Mink等 的研究中，癫痫发作高风险的危
                                                                                [42]
          娠后，LEV 浓度会比孕前的参考浓度降低 15%～25%，                       重患者从肠外营养转换为肠内营养时，联合使用酶诱导
          可能存在癫痫发作风险，应考虑在 TDM 指导下进行剂                          的AED患者的LEV浓度较未联用酶诱导的AED患者的
          量调整；如果 LEV 浓度与参考浓度相比变化超过 25%，                       浓度降低约30%，但这可能与重症加强护理病房患者的
          建议调整剂量；由于产后LEV的代谢会逐渐恢复至基线                           消化和吸收功能也存在问题有关，且该研究的样本量很
          水平，如果产妇决定母乳喂养，应通过TDM防止产褥期                           小，所得结论尚需大样本研究进一步证实。根据上述证
                             [36]
          LEV 浓度过高。Li 等 研究了 LEV 治疗妊娠期癫痫的
                                                              据，当 LEV 与其他 AED、口服避孕药联用时，LEV 浓度
          群体药动学及给药方案，结果发现，当孕妇总体重从 55
                                                              的变化幅度不太可能具有临床意义，无须开展LEV水平
          kg 增加到 65 kg 时，LEV 的表观清除率增加了 42.72%。
                                                              监测  [7，43] 。
          Monte Carlo模拟显示，LEV的给药方案应根据患者的总
                                                              4.4 药物剂型因素
          体重和妊娠期进行个体化调整，以最大限度地提高治疗
                                                                  目前市场上有多种剂型的 LEV 制剂，比如普通片
          效果；妊娠晚期对 LEV 血药浓度影响最大，患有癫痫的                         剂、缓释片、口服液。有学者比较了使用 LEV 片剂和口
          妊娠晚期妇女应尤其注意监测 LEV 浓度，防止癫痫发
                                                              服液、静脉或肌内注射 LEV 时的血浆水平，结果发现不
          作、跌倒等风险。
                                                              同剂型和给药途径的 LEV 浓度均无显著性差异。不同
          4.2 病理因素
                                                              剂型 LEV 的生物利用度虽大致相同，但药动学差异明
              LEV主要通过肾脏排泄，由于LEV的血浆蛋白结合
                                                              显，血药浓度也存在一定差异。与普通片剂相比，LEV
          率很低，因此肾小球滤过率及Ccr降低会对LEV的药动
          学产生影响。有文献报道了 LEV 在不同程度肾功能损                          缓释片仅需每日服药1次，患者的依从性较高，同时缓释
          害患者中的药动学情况，结果表明LEV的清除率与肾脏                           片还可减少血药浓度波动，使有效浓度的维持时间更
                       [37]
          清除率成正比 。轻度和重度肾功能损害患者的 LEV                           长，减少了与浓度有关的不良反应。LEV口服液与片剂
          消除t1/2分别为10.4 h和24.1 h。对于Ccr＜60 mL/min的             的 生 物 等 效 性 相 当 ，适 用 于 婴 幼 儿 及 吞 咽 困 难
          患者，建议LEV减少50%的剂量 。在接受血液透析的                          患者  [44―45] 。
                                      [38]
          终末期肾病患者中，LEV 的消除 t1/2会延长到 40 h，但按                   4.5 患者的用药依从性
          推荐剂量给药时的峰浓度和达峰时间与肾功能正常患                                 癫痫治疗以长期口服AED为主，需定期复诊。随着
          者相似，提示肾功能损害不影响LEV的吸收 。                              患者对疾病的认识逐渐加深，大多数患者可遵医嘱用
                                               [39]
              此外，LEV 具有低分子量和低蛋白结合率的特性，                        药，但仍有部分患者用药依从性较差，易出现自行停药、
          很容易扩散并通过透析过滤器和肾脏替代装置。因此，                            更改给药剂量、服药时间差异较大、漏服等行为，从而导
          血液透析和连续肾脏替代疗法（continuous renal replace‐             致癫痫控制不佳，病情反复。有研究统计显示，AED 服
          ment therapy，CRRT）能显著促进LEV清除，故建议对接                  用过程中超过36%的患者用药依从性较差 ，特别是儿
                                                                                                  [46]
          受血液透析和 CRRT 的患者提高 LEV 的给药剂量。然                       童癫痫患者，需要监护人照顾，其用药依从性取决于监
          而，体外 LEV 的消除程度不仅取决于药物的特性，还取                         护人的知识水平 。
                                                                            [47]
          决于设备类型、参数设置以及患者的残余肾功能，因此                            5 结语
          正确的剂量预测仍然是一个挑战。值得注意的是，腹膜
                                                                  LEV 上市已有 20 余年，血药浓度是 LEV 应用的重
                                    [40]
          透析不会显著增加LEV的清除 。                                    要参考依据，影响 LEV 血药浓度的主要因素包括年龄、
              由于LEV基本不在肝脏代谢，故肝功能损害对LEV
                                                              妊娠及用药依从性等。临床使用该药时应密切关注特
          的体内药动学没有明显影响。在肝功能损害较严重
         （Child-Pugh C 级）的患者中，LEV 的消除 t1/2 会延长到               殊人群 LEV 血药浓度的变化，有效控制癫痫发作，并严
                                                              密观察药物不良反应。目前，LEV 进行 TDM 应用最广
          18.4 h，但这可能与这些患者的肾脏清除率也同时降低
          有关。在严重肝病患者中，由于患者采用低蛋白饮食，                            泛的方法仍然是免疫分析法及色谱分析法。随着TDM
          且存在肌肉量减少、肌酸生成减少和液体过载的情况，                            检测技术的发展，LEV 进行 TDM 的方法将得到进一步
          其肾功能可能被高估。对于肾功能难以充分量化的患                             优化，精确度及通量也将大大提高，然而更重要的是如
          者，使用LEV的同时开展TDM可以避免毒性，有利于疾                          何解读 TDM 结果并根据结果调节给药剂量。现阶段，
                [30]
          病治疗 。                                               我国各地医疗机构 TDM 的发展水平不一，大部分医院
          4.3 药物相互作用                                          仅停留在出具检验报告的阶段，未能给临床用药提供有
              LEV 常与其他 AED 联合应用治疗癫痫，已有多篇                      价值的参考。因此，医疗机构在进行 LEV 监测的同时，
          文献报道了上述药物之间的相互作用。LEV 较少经肝                           应该培养专业的临床药师，由临床药师对检测结果进行
          脏代谢，所以当 LEV 与苯妥英、卡马西平或苯巴比妥等                         解读，参与用药方案的制定与改进、用药教育及交代注
                                                  [29]
          酶诱导的 AED 联用时，无须调整 LEV 的剂量 。口服                       意事项等工作；同时，应夯实临床医生的 TDM 知识基

          · 254 ·    China Pharmacy  2024 Vol. 35  No. 2                               中国药房  2024年第35卷第2期
   131   132   133   134   135   136   137   138   139   140