Page 9 - 《中国药房》2024年23期

功能障碍、肾脏替代治疗、妊娠期、哺乳期、极高或极低
1 在日常药学服务过程中确定服务对象
体重人群以及老年人、儿童等； 药学巡诊服务 2 利用信息系统筛选功能确定服务对象
对象的确定
（2）具有某种疾病特点的患者，具体包括重症感染、 3 通过其他非会诊途径确定服务对象
耐药细菌感染、怀疑药物损害、深静脉栓塞高风险、异常 服务流程
血药浓度、出现需关注的临床检验异常值等人群； 查阅病历资料
巡
（3）具有特殊用药情况的患者，具体包括治疗药物 ●姓名、年龄、家族史等个人基本信息 诊
●既往史、现病史、伴随疾病等疾病信息 准
间存在相互作用、使用较窄治疗窗药物、联用多种药物 ●药物治疗经过、依从性、临床反应等用药信息 备
●症状、体征、检查检验结果等病情演变信息
需开展药物重整、使用易出现某种不良反应的药物、使
对患者方进行药学问诊
用需重点关注的药物等人群。
●向患者、家属自我介绍，表明药学巡诊目的
2.2 服务对象的确定 ●了解患者院外及在院的服药情况及依从性
●了解药物治疗后患者主要症状与体征变化
2.2.1 在日常药学服务过程中确定服务对象 ●了解患者服药后是否存在不适症状
●了解患者对治疗的心理期待及顾虑
临床药师通过自身从事的药学服务工作，发现需要 与医务人员沟通
药学服务的患者，对其开展药学巡诊。例如，在参与临 临床医师 护士 巡
临床医师对患者治疗情 护士对药物治疗的执行 诊
床（药学）查房、医嘱审核时，或药学巡诊及药学会诊后 况的评估与预判等 情况等 执
行
需要继续回访患者开展药学监护时，发现需要药学服务 给予药学巡诊建议
的患者，开展药学巡诊。
●具体建议符合安全、有效、经济、适宜、依从性原则
2.2.2 利用信息系统筛选功能确定服务对象 ●具体建议充分结合循证证据综合分析
●具体建议的措施应详尽且可执行
通过在信息系统（尤其是住院药学服务信息系统） ●临床医师应知悉药学巡诊建议内容，并酌情决定最
终治疗方案
设置服务对象的筛选条件，根据工作需要面向医疗机构
内若干病区，发现需高度关注治疗进展或具有潜在高用 药学巡诊后的回访
●重要的检验检查结果尚
药风险的患者，实现对这部分患者的药学服务全覆盖和 未回报的患者 巡诊回访通常在 2～5 d 跟
●预判病情变化较大的 内进行，对患者治疗效果 踪
尽早干预。例如，耐药细菌感染的患者、怀疑药物性器 患者 进行整体评估，以便后续 随
●药物不良反应发生风险 治疗方案的制订和及时 访
官损伤的患者、入院时用药品类较多需要药物重整的患 较高的患者 调整
●其他需重点监护的患者
者、使用某种（类）不良反应风险高的药物的患者、驻科
临床药师需要重点监护的患者等。 图1 药学巡诊服务流程
2.2.3 通过其他非会诊途径确定服务对象 药信息（药物治疗经过、患者依从性与临床反应等）及病
药学巡诊工作中，会存在较多来自医务人员的非正 情进展（症状、体征、检查检验结果等），尤其注意要了解
式药学服务邀请，由于此类邀请未通过医院信息系统发 与药学巡诊目的相关的疾病和治疗信息。
布正式的会诊邀约，通常为通过面对面或电话、微信等 2.3.2 对患者方进行药学问诊
形式告知临床药师需要服务的对象，这在较大程度上提 向患者或其家属进行自我介绍，表明此次药学巡诊
高了医务人员邀请临床药师参与诊疗活动的便利性与 的目的。对患者或其家属进行药学问诊，从而直接获取
积极性。临床药师可通过此途径，确定需要药学巡诊的 患者用药史、既往药物不良反应史，并对其进行用药依
患者，主动前往临床解决用药问题。此外，随着药学服 从性评估。在这个过程中，需重点对药学巡诊目的相关
务的深入开展，会使更多患者及家属了解并需要药学服 的药物治疗效果、不良反应、相互作用进行评估，关注药
务，要求临床药师开展药学巡诊，从而确定药学服务 物治疗相关的临床症状、体征变化，以及患者方对治疗
对象。 的心理期待及顾虑等。
2.3 服务流程 2.3.3 与医务人员沟通
确定服务对象后，药学巡诊通常分为巡诊准备、巡 药学巡诊务必在临床医师知情的情况下开展。药
诊执行、跟踪随访3个部分，具体从查阅病历资料、对患 学问诊结束后，临床药师应与医务人员沟通，且沟通应
者方进行药学问诊、与医务人员沟通、给予药学巡诊建 重点围绕本次药学巡诊目的进行：首先告知经治临床医
议、药学巡诊后的回访5个流程开展，详见图1。 师或护士本次药学巡诊的缘由及目的，了解经治临床医
2.3.1 查阅病历资料 师对患者治疗情况的评估与预判情况，以及护士对患者
临床药师通过查阅病历资料了解患者病情，包括个 药物治疗的执行情况等，必要时向医务人员补充其从患
人基本信息（年龄、性别、体表面积、家族史、过敏史、生 者方获得的患者治疗相关信息，与经治临床医师或护士
活习惯等）、疾病信息（既往史、现病史、伴发疾病等）、用 沟通初步用药建议，并获取经治临床医师或护士对本次

中国药房 2024年第35卷第23期 China Pharmacy 2024 Vol. 35 No. 23 · 2839 ·