Page 135 - 《中国药房》2022年19期
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常用的决策方法包括德尔菲法（Delphi method）、多准则                   括相对健康收益、相对成本-效果、无药品福利计划补贴
          决 策 分 析（multi-criteria decision analysis，MCDA）等 。  情况下的患者支付压力和预算影响分析结果；此外，
          医疗机构在构建药品临床综合评价工作机制时，具体围                           PBAC 还设置了包括资料可信度、公平性、临床必须性、
          绕药品的安全性、有效性、经济性、创新性、适宜性、可及                         疾病严重性、最大化的患者临床获益、公共卫生考量等
          性6个维度进行定性、定量的数据整合分析。在需要整                           在内的二级评价指标，以描述与临床证据质量相关的重
          合维度的情况下，每个维度各个指标的权重设置至关重                           大问题 。
                                                                   [12]
          要，基于不同权重的评价结果会出现较大差异。可见，                               英国国家卫生医疗质量标准署（National Institute
          药品临床综合评价的过程可被看作一个多准则决策的                            for Health and Clinical Excellence，NICE）使用卫生技术
          过程。然而，真实世界研究十分复杂，决策者需要对标                           评估（health technology assessment，HTA）为个人健康技
                            [3]
          准权重进行准确评估 。如何在多个评价维度中选择合                           术、特定条件的管理以及介入诊断、治疗程序的安全性
          适的评价准则？如何确定每个评价准则的具体权重值？                           和有效性提供指导。但现有证据不足以支撑关键社会
          如何以直观的方法确定权重进而体现综合评价的结果？                           科学价值的评估。因此，NICE 在开展药品临床综合评
          这些问题都是目前药品临床综合评价的主要难点。                             价时使用MCDA框架从卫生系统的角度出发，以药品的
              当以多准则决策的思路去解决药品临床综合评价                          临床有效性和成本-效果比等作为主要评价指标，评价
          的难点时，MCDA可能是实现药品临床综合评价的重要                          了疾病严重程度、未满足的诊疗需求、拟评价药品的重
                                                                                            [13]
          方法，而逐步加权评估比率分析法（step-wise weight as‐               大创新和更广泛的间接社会价值等 。可见，MCDA在
          sessment ratio analysis，SWARA）则可能有望解决药品临           传统 HTA 的基础上增加了社会、伦理等因素，使得药品
          床综合评价过程中的准则确定、准则权重赋值等难点问                           临床综合评价更加全面。
            [4]
          题 。基于上述思路，笔者在相关数据库中组合检索                                尽管泰国在10年前就实现了全民医疗覆盖，但由于
          1990－2022年发表的相关文献，系统总结了多准则决策                       卫生资源有限，政府尚无法实现让所有目标人群都获得
          过程中的 SWARA 法及其在权重赋值方面的应用，以期                        最优的干预措施；同时，其决策过程往往缺乏系统性，
          为提高药品临床综合评价过程的科学性提供方法学                             没有明确的覆盖决策标准，从而导致医疗保障体系的
          参考。                                                目标定位效果差、公共部门的卫生保健费用预算超支
          1 MCDA                                             严重，最终使得医保资金严重不足。因此，泰国卫生干
          1.1  MCDA及其在药品临床综合评价中的应用                           预和技术评估中心（Health Intervention and Technology
              MCDA 是用以支持在多重甚至相互冲突的多个准                        Assessment Program，HITAP）在进行药品及卫生技术相
                                            [5]
          则中进行决策的一系列分析技术的集合 。该法考虑了                           关评估时主要选择的指标为受疾病影响人群、疾病严重
          各准则之间的统计关系，可有效地确定各个领域的价值                           程度、健康干预效果、地区间差异、经济性、公平性、伦理
                                         [6]
                                                                           [14]
          和效用程度，并为其建立优先级顺序 。利用MCDA 可                         及其他社会考量 。
          根据一组决策准则来评估一组离散备选方案集 。目                                综上可见，各个国家都选择了不同的药品临床综合
                                                    [7]
                                         [8]
                                                   [9]
          前，MCDA已被广泛应用于工商管理 、风险管理 、计算                        评价准则，并根据不同的评价目的通过MCDA框架确定
                       [11]
                [10]
          机科学 、工程 、卫生与医疗            [12―14] 等多个领域。2016       了多种准则的具体权重值和准则之间的相对重要性。
          年，国际药物经济学和产出研究学会（International Society             1.2  MCDA常见评估方法
          for Pharmacoeconomics and Outcomes Research，ISPOR）     已有不少研究者针对 MCDA 评估的方法进行了探
                                                                                [16]
          提出了一个包含8个步骤的MCDA评价框架，这一框架                          讨，例如，MacCrimmon 于1968年首次介绍了一种应用
                                             [15]
          是目前最为全面的 MCDA 评价实施框架 。已有多个                         于 MCDA 评估的方法——简单加权法（simple additive
          国家采用了 MCDA 的方式，从不同角度出发，建立了药                        weighting，SAW）。该法的基本思想是把多目标优化问
          品临床综合评价指标框架。                                       题通过带权重系数的方式转化为单目标问题并予以解
              目前，鲜有研究支持新药注册的临床证据是否适合                         决，具有操作简单、求解比较容易等优点，但存在无法精
          制定报销/监管决策。就新药而言，澳大利亚医疗报销体                          准确定权重、线性相加缺乏理论基础等不足。目前，该
                                                                                                   [16]
          系由医疗福利计划（Medical Benefits Scheme，MBS）和             法主要适用于多个评价准则相互独立的情况 。
          药品补贴计划（Pharmaceutical Benefits Scheme，PBS）组            也有研究者基于两两配对比较的方法，设计出了包
          成。而哪些临床证据可用以支持新药报销，是一个重                            含层次分析法（analytic hierarchy process，AHP）、网络分
          大的公共卫生问题。澳大利亚药品福利咨询委员会                             析法（analytic network process，ANP）和偏好顺序结构评
         （Pharmaceutical Benefits Advisory Committee，PBAC）使  估法（preference ranking organi-zation method for enrich‐
          用 MCDA 框架评价药品临床价值时的主要考量维度包                         ment evaluations，PROMETHEE）等 在 内 的 一 系 列 方


          中国药房    2022年第33卷第19期                                            China Pharmacy 2022 Vol. 33 No. 19  ·2429·
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